子宫内膜小细胞癌病例报告

1 病例报告

患者， 66 岁，因绝经12 年，阴道流血2 次，于2007 年2 月1 日入我院。患者54 岁自然绝经，2006 年10 月无明显诱因出现 阴道少量流血，当地医院超声检查未提示异常。12 月开始出 现间歇性下腹隐痛，每次持续约 2 分钟，无放射性疼痛，无阴道 流血，休息后能自行缓解，偶伴便意感。2007 年1 月29 日排便 后见便纸上有血迹，于当地医院 CT 检查考虑多发性子宫肌 瘤。2007 年 2 月 1 日我院以“子宫肿物待查: 多发性子宫肌 瘤?”收入院。月经史:绝经12 年，既往月经量不多， G3P3，顺产 3 胎。既往有地中海贫血、主动脉瓣关闭不全、双肾结石、胆囊 结石病史。

入院后体格检查:T 37℃， P 90/min， Ｒ 20/min， BP 160/80 mmHg。 全身皮肤黏膜无黄染、苍白，浅表淋巴结未触及肿大。心界不 大，心率 90/min，律齐，主动脉瓣听诊区闻及杂音 SMⅡ级，其 余各瓣膜听诊区未闻及杂音。余内科查体无明显异常。妇科 检查:外阴发育正常，阴道畅，未见异常分泌物，宫颈光滑，无接 触性出血，子宫前位，增大如孕 3 月，质实，形状不规则，双侧附 件区未扪及异常。经阴道超声检查示: 子宫86 mm×64 mm×76 mm，变形，子宫内膜回声不均，边界难辨，与肌层分界不清; 子 宫肌层回声不均，呈不规则结节状实性回声，肌壁异常回声区 内见条状彩色血流信号，双侧卵巢显示不清; 考虑子宫体恶性 肿瘤。腹部超声检查示: 脂肪肝、单发胆囊结石、单发右肾结 石，余正常。肿瘤标志物: 癌胚抗原( CEA) 、癌抗原 125 ( CA125) 、癌抗原19-9( CA19-9) 、鳞癌抗原( SCC) 检查正常。于2 月 2 日行子宫分段诊刮，宫腔组织物病理检查示: 小圆细胞恶 性肿瘤，免疫组化:肿瘤细胞波形纤维蛋白( Vimentin， －) ，CD3 ( －) ，L26( －) ，细胞角蛋白( CK，散在+) ，嗜铬素 A( CgA， +) ，神 经元特异烯醇化酶( NSE， +，见图 1) ，CD99( +) ，突触素( Syn， 部分+) 。

图 1 子宫内膜小细胞癌组织 ( NSE×10)

2007 年 2 月 9 日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见:无 腹水，肝、胆、脾、胰、胃肠及大网膜未发现肿瘤，腹主动脉旁和 双侧盆腔淋巴结无肿大，子宫增大如孕 10 周大小，表面见多个 结节突起，直径 1～4 cm 不等，宫颈周围组织片状增厚、质硬， 子宫活动度受限，双侧卵巢、输卵管萎缩。行腹式次广泛全子 宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术。大体标本: 剖视子宫，子宫内膜及肌层均见浸润病灶，弥漫整个子宫，灰黄 色鱼肉状，质脆，达浆膜层，宫颈间质见病变浸润。右侧闭孔淋 巴结增大，剖面为灰黄色鱼肉状，余各组淋巴结未见增大。术 中冰冻病理检查示: 子宫内膜小细胞癌。术中腹腔放置卡铂 500 mg。术后石蜡切片病理报告示: 子宫小细胞癌，浸润子宫 壁全层( 见图 2) ，慢性宫颈炎，双侧附件未见癌;右髂内淋巴结 纤维脂肪组织中见癌浸润，右闭孔淋巴结转移癌，余淋巴结阴 性。腹水未找到癌细胞。未再次对宫腔肿瘤组织行免疫组化 染色。术后第 6 日给予多西紫杉醇 75 mg/m2( 120 mg) 静脉滴 注完成第 1 疗程化疗，过程顺利。术后第 8 日出院，出院诊断: 子宫内膜小细胞癌ⅢC 期，主动脉瓣关闭不全，地中海贫血。

图 2 子宫内膜小细胞癌浸润子宫肌层 ( HE×10)

出院后一般情况好，无阴道流血、腹痛、腹胀等不适，体质 量无明显下降。患者于 3 月 12 日至 5 月 16 日期间行第 2～4 次化疗，化疗药物: 多西紫杉醇 75 mg/m2，静脉滴注，卡铂 AUC=5，腹腔灌注，间隔 3～4 周 1 次，化疗过程顺利，无明显化 疗副反应。第4 次化疗后1 月行盆腔外照射，每次50 Gy，共25 次，过程顺利。治疗完成后门诊定期随诊，未发现异常。14 月 后( 2008 年 10 月) 盆腹腔磁共振成像( MＲI) 检查示:腹膜后多 发淋巴结肿大，腹主动脉旁左侧多发淋巴结肿大，左肾动静脉 受包绕，局部受压，左输尿管上段局部狭窄，左肾盂、肾盏扩张 积液;左侧腹股沟淋巴结肿大，左侧大腿皮肤肿胀;腰 2 椎体异 常信号。胸部 CT 检查示: 左锁骨上淋巴结肿大，左侧肾上腺 区结节及腹膜后淋巴结肿大，结合病史考虑转移。全身骨显像检查示:第 2 腰椎骨代谢活跃，不排除骨转移可能。妇科检查 未见异常。考虑肿瘤多部位转移，于 2008 年 10 月 9 日至 2009 年2 月11 日期间行第5～9 次化疗，紫杉醇210 mg+卡铂0. 5 g， 静脉滴注，间隔 3～4 周 1 次，因骨髓抑制第 8、 9 次化疗紫杉醇 剂量减为 180 mg。化疗期间监测妇科肿瘤标志物均在正常范 围，影像学检查可测量病灶消失，临床痊愈，停止治疗，门诊随 诊。停止治疗 15 月( 2010 年 5 月) 因“尿少、气促、腹胀并发黑 便”于当地医院住院治疗，住院期间腹胀、水肿加重，并出现明 显气促、发热、尿少，血肌酐进行性升高，行血液透析治疗3 次 后于 6 月 24 日转至我院急诊，以“梗阻性肾病，急性肾功能衰 竭，双侧肺炎，心功能衰竭，消化道大出血，子宫内膜小细胞癌 综合治疗后多部位转移”收入我院内科病区予对症、支持治 疗，因持续性消化道大出血，多器官功能衰竭于 2010 年 7 月 5 日死亡。

2 讨 论

2. 1 临床表现

小细胞癌是一种好发于肺部的神经内分泌肿 瘤。发生在女性生殖系统的小细胞癌少见，占妇科所有恶性肿 瘤的比例不到 2%［1］，其中以原发于宫颈较常见，也可发生于 卵巢、输卵管、阴道、外阴等部位，而原发于子宫内膜的小细胞 癌( primary small cell carcinoma of the endometrium，SCCE) 是子 宫内膜癌的一种罕见的组织学亚型，约占子宫内膜癌的 0. 8% ［2］ 。目前，子宫内膜癌的 SCCE 亚型国内外报道均不多 见，多以病例报道或病例分析的形式总结其临床病理特征及治 疗和预后。 与常见的子宫内膜样腺癌相比，SCCE 发病年龄稍晚。 Pocrnich 等［3］对 25 例子宫内膜神经内分泌肿瘤( endometrial neuroendocrine carcinoma，endometrial，NECa) 病例分析报道， NECa 发病年龄范围广( 37～87 岁，中位年龄 57 岁) ，以 60～70 岁为多，临床表现无特异性，阴道流血最常见，其他包括腹痛、 腹部外转移症状( 颅内转移导致头晕，肺部转移继发呼吸困 难) 、副肿瘤性视网膜病变和库欣综合征，以及宫颈涂片细胞 学检查异常。本例发病时年龄 66 岁，以绝经后阴道少量流血 及腹痛为主要表现，余无特殊症状。 SCCE 患者妇科检查和辅助检查无特异性，部分患者可扪 及增大的子宫、腹部包块等，术前可有肿瘤标志物 CA125 和 CA19-9的轻度升高［4， 5 ］ 。超声及盆腔 MＲI 等影像学检查多提示 宫腔占位性病变，大部分情况可鉴别良恶性，最后诊断则需以 典型的组织学和免疫组织化学特点为依据。本例 SCCE 患者 妇科检查可触及子宫增大如孕 3 月，无压痛。术前妇科肿瘤标 志物正常，超声检查提示子宫增大，肌层及宫颈异常，考虑子宫 体恶性肿瘤可能。

2. 2 临床病理及免疫组化特征

SCCE 有其特异性的组织学 特征和免疫组化结果作为疾病的诊断标准。术中大体标本多 可见到宫腔息肉样肿物或体积较大的肿物，呈浸润性生长，肿 瘤切面色灰白，质脆，常伴有出血坏死，部分呈鱼肉样改变。 Pocrnich 等［3］观察 25 例 NECa 的临床病理特点显示，宫腔肿瘤 体积往往较大，中位直径为 6 cm。SCCE 与肺小细胞癌和其他 部位小细胞癌的病理组织学表现类似，镜下见肿瘤细胞为形 态、大小一致的、体积较小的圆形或卵圆形，呈条索状或巢状分 布，部分形成菊团状，胞浆少，核仁大，核分裂相多见，局部可见细胞坏死、血管浸润。部分 SCCE 常与其他类型的肿瘤同时存 在，如:腺癌、腺鳞癌等。Van Hoeven 等［6］和 Huntsman 等［7］分 别发现 80%和 50%的小细胞神经内分泌肿瘤与其他组织类型 混合。免疫组化检测显示 SSCE 可表达 NSE、Syn、CgA、CD56 等神经内分泌标志物。其中，NSE、Syn、CgA 阳性率分别约为 79%、42%、38%。而宫颈小细胞神经内分泌癌中，阳性表达率 最高的为 CgA，阳性率 85%。因此，CgA 表达阳性率的差异，有 助于判断妇科小细胞癌的起源部位［8］。有些病例肿瘤组织中 细胞角蛋白和上皮膜抗原( EMA) 的免疫染色阳性［9］。此外， 研究证实生物标志物 p16 在子宫内膜神经内分泌肿瘤中阳性 率为 89%，超过一半病例中，p16 呈片状阳性。因此，片状 p16 阳性或许表明子宫内膜来源［3］。SCCE 的诊断标准: ①有明确 的原发子宫内膜起源; ②可见小到中型细胞的片层状生长，可 或不合并其他肿瘤亚型成分; ③免疫组化检测至少有 1 种神经 内分泌标志物阳性。该患者影像学检查提示病灶主要累及子 宫体，子宫分段诊刮宫腔组织 HE 染色及免疫组化染色提示: 小圆细胞恶性肿瘤，CK 散在( +) ，CgA( +) ，NSE( +) ，CD99 ( +) ，Syn 部分( +) ，术后大体标本病理检查提示肿瘤病变浸润 子宫壁全层，根据诊断标准，该例诊断为 SCCE。

2. 3 治疗及预后 SCCE

为女性生殖道罕见恶性肿瘤，侵袭性 强，就诊时常常已发生宫颈、卵巢转移、盆腔及腹主动脉旁淋巴 结侵犯和远处转移。目前尚无标准、成熟治疗方案可循。手术 为主，辅以放疗、化疗及内分泌治疗的综合方案是现在推荐的 治疗选择。手术范围参照相应分期的子宫内膜癌，化疗多选肺 小细胞癌应用的铂类+依托泊苷( VP-16) 方案［10］; 也有文献报 道，腹腔镜手术和放疗用于治疗早期 SCCE 可获得最有利的结 果［10］，单独放疗或放疗同时予顺铂治疗，以及卡铂、依托泊苷 和氟尿嘧啶等辅助性化疗已经在肺部和宫颈神经内分泌肿瘤 中得到应用［11］。Atienza-Amores 等［12］曾经对女性生殖系统小 细胞癌进行综述，其中阐述了早期和晚期 SCCE 病例的平均总 生存期分别为 22 月和 12 月，总生存期达 3～9 年的均为 FIGO 分期Ⅰ期病例，而 FIGOⅢ～Ⅳ期的 SCCE，总生存期仅为 2～36 月。本例手术后辅以多西紫杉醇+卡铂化疗 4 疗程，因右闭孔 淋巴结阳性补充盆腔和区域淋巴结外照射，14 月后复发的二 线化疗采用紫杉醇+卡铂化疗 5 疗程获得满意缓解，总生存期 41 月，较文献报道的同期别 SCCE 总生存期长，但 SCCE 的最 佳治疗方案及紫杉类联合卡铂治疗 SCCE 的疗效仍有待进一 步研究证实。

综上所述，SCCE 是具有神经内分泌功能的特殊类型子宫 恶性肿瘤，发病率低，无特异性临床表现;确诊需要典型的组织 学特点和免疫组化检测多个肿瘤标志物; 通常肿瘤预后差，其 生存期与分期早、综合治疗及时相关。因此，临床应警惕 SCCE 的发生，关注子宫出血">异常子宫出血，尤其是绝经后子宫出血并及时诊 断，治疗以手术为主，并辅助术后及时放疗和化疗，同时探索基 因靶向治疗，不断累积经验，提高该疾病的术前诊断率和总结 最佳治疗方案。

参考文献略。