患者男，24岁。常规体检X线胸片发现多发小结节影，无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等。于2012年9月来我院门诊。既往体健。体检未发现阳性体征。血常规、C反应蛋白、ESR、肺炎支原体抗体滴度、癌胚抗原、细胞角蛋白19、神经元特异性烯醇化酶及3次痰找抗酸杆菌均未见异常，外院胸部螺旋CT检查提示弥漫性渗出性改变，可见"铺路石"征，纵隔淋巴结稍大。
支气管镜检查示气管及4级以内支气管管腔通常，黏膜光滑，未见新生物、异物及活动性出血。分别于右上叶和左下叶行支气管肺泡灌洗，BALF澄清，送至我市某大型医院行病理诊断，示重度慢性炎症伴少量变性物，PAS染色阳性，结合临床表现符合肺泡蛋白沉积症。
2周后在我院门诊就诊，胸部高分辨率CT示双肺弥漫性簇性微结节聚集，多量树芽征，呈地图状分布。纵隔淋巴结肿大（图1，图2）。
图1胸部高分辨率CT见呈簇性分布的微结节影，地图状分布，亦可见结节组成的"树芽征"
图2高分辨率CT纵隔窗可见纵隔淋巴结肿大，最大径为1.1 cm
再次行气管镜检查，BALF涂片病理见多量纤毛柱状上皮细胞及少许组织细胞，组织细胞内似有蛋白性物，PAS染色为弱阳性。为明确诊断，建议行胸腔镜检查，但患者拒绝进一步检查，因病灶不广泛且不影响日常活动，建议临床观察。
2013年9月，患者出现干咳伴活动后轻度气促，无明显咳痰及发热，再次来诊，体检仍未见阳性体征。血常规：白细胞为12.3×109/L，中性粒细胞比例为0.85，血红蛋白为150 g/L，血小板为291×109/L；ESR为21 mm/1 h；血气分析示：pH值为7.45，SpO2为99%，PaO2为142 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），PaCO2为31 mmHg；凝血及生化检查未见异常。高分辨率CT提示簇性微结节聚集征分布更为弥漫，病灶呈进展性（图3，图4，图5，图6）。再次行支气管镜检查无新的发现。
图3~6胸部高分辨率CT显示，随病程增长，病灶增加（图3与5为2012年9月；图4和6为2013年7月）
为明确诊断，征得患者同意后，行电视辅助下胸腔镜检查，分别在右上叶及右下叶行楔形切取组织并送病理检查。术后病理结果提示细支气管黏膜下见上皮样肉芽肿形成及干酪样坏死，组织抗酸染色阳性（图7，图8）。
图7细支气管黏膜下多发肉芽肿形成（黑色箭头），而细支气管内未见病灶，肉芽肿内可见中心性干酪样坏死（白色箭头）HE高倍放大
图8肺组织抗酸染色阳性 快速抗酸染色 高倍放大
按照2008年结核病防治规范实施工作指南标准诊断为肺结核。转入当地结核病防治所进行规范化治疗，6个月后经电话随访，患者肺部病灶吸收完全，治疗显效。
讨论
本例患者胸部表现的簇性微结节聚集征为缓慢进展性，呈地图状分布，是其独特的影像学表现，最后经病理诊断为肺结核。但临床需与感染性疾病如肺炎支原体感染及其他疾病（如弥漫性泛细支气管炎）相鉴别，同时，由于地图状分布的特点，易与肺泡蛋白沉积症相混淆。
痰涂片显微镜检查及痰和分泌物培养是诊断肺结核的常用方法，但在低收入国家医疗单位建立常规的培养设施较少，且抗酸杆菌培养通常需要6～8周才能得到阳性结果，因此痰抗酸杆菌仍是最常用并有效的肺结核诊断方法。在英国约有70%的肺结核患者痰培养结果阳性，我国仅有37.7%的肺结核患者痰培养结果阳性。
我国是结核病高发国家，按照国家卫生部结核规范诊疗程序，如果患者因临床症状和（或）影像学疑诊肺结核时，至少应进行3次以上的包括清晨第一口痰在内的痰抗酸杆菌涂片检查。确诊的条件包括：（1）至少2次抗酸杆菌染色阳性；（2）痰培养阳性伴或不伴一次抗酸染色阳性；（3）病理诊断肺结核确立。本例患者最终经病理和组织抗酸染色阳性确诊为肺结核。接受抗结核治疗后痊愈，进一步支持肺结核的诊断。
以多个小或微结节组成的影像学表现为树芽征，是由细支气管的单个起源的多个管道线性结构病变以及与之相连的小叶中心结节所组成。高分辨率CT主要表现为树芽征的疾病包括感染性细支气管炎、广泛吸入性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎和先天性疾病如肺囊性纤维化。最近，Miller和Panosian报道，仅有40.9%的患者高分辨率CT表现的树芽征可找到病因，其中72%的患者因结核、细菌和病毒所致，作者认为肺结核是导致树芽征最常见的病因。MTB沿气道播散可形成肺结核影像学中的树芽征，常伴随支气管壁增厚、支气管扩张、小叶中心结节、实变、空洞及胸腔积液等。
本例患者表现以簇性微结节聚集征为主并伴有纵隔淋巴结肿大。簇性微结节聚集征与树芽征的影像表现相似，后者因管道线性结构受累而导致与之相连的2个小叶内间质受累，形成类似"树芽"状改变。簇性微结节聚集征则可能因更上级或更广泛管道线性结构受累，导致各分支因阻塞、液体潴留或炎性物质填充等。
Heo等在肺结核患者的高分辨率CT上描述了一种独特的影像学特征，类似结节病的"星云征"，定义为"小结节聚集征（cluster of small nodule）"。与他们的描述不同，本例患者微结节聚集更为广泛，呈现双肺弥漫性改变。Marchiori等综述了高分辨率CT表现为非典型分布小结节的表型，其中1例确诊为肺结核的高分辨率CT表现为双下肺分布的非融合性微结节聚集，他们定义为"结节聚集征（sarcoid cluster sign）"。本例患者分布更为广泛，双肺肺叶分布无倾向性。但高分辨率CT表现的"结节聚集征"无法区分结节病和肺结核，结核的结节聚集征无沿淋巴管分布的特征，因此Marchiori等认为若出现非沿淋巴管分布的结节聚集征且纵隔淋巴结大的患者，诊断倾向于肺结核。本例患者的微结节聚集征也并非沿淋巴管分布，从这点上来说，支持Marchiori等的描述，故将本患者的CT表现称为"簇性微结节聚集征"可能更合适。
通常细支气管分支病变常伴随干酪样坏死，本例患者影像学表现为树芽征或微结节聚集，但细支气管管腔内未见到病变，反而在细支气管黏膜下见到肉芽肿结构。文献报道，肿瘤所致肺小动脉栓塞及血栓性微血管病也可在薄层CT扫描上出现广泛分布的树芽征。因此，除了细支气管内病变外，其邻近结构的病变也可导致树芽征的出现。尽管小叶中心部位的淋巴管数目远较周围区域少，但其发生病变时仍可导致小叶中心性结节。
本例患者2次支气管镜检查均未见明显气道内播散的证据，患者肺内结节呈"地图状"随机分布，而未沿支气管血管束分布，且病变仅累及上皮黏膜下组织，因此MTB沿气道播散的证据不足；同时，也基本排除血源性播散的可能，因此，"簇性微结节聚集征"可能来自于淋巴管播散。遗憾的是，本例患者纵隔淋巴结肿大，但未进行纵隔淋巴结病理活检。
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