75岁男性植入心脏除颤器（ICD）数周后至心脏病医生处行常规复查，患者有扩张性心肌病史且左室射血分数为30%。心脏病医生看过患者的12导联心电图后决定联系为患者植入ICD的电生理医生。
图1
患者的心电图出现了什么问题？
A 房室顺序右室起搏
B 房室顺序双室起搏
C 房颤，VVI双室起搏
D 起搏器介导的心动过速
E P波同步性右室起搏
讨论
诊断是VVI起搏、双室起搏器、房颤和假性融合波（图2）。
图2
图中节律规则，心率为78次/分。在每个QRS波前，都有2个起搏刺激（+，v），两者相距间隔极短（0.06 s）。它们都是心室起搏刺激，与左室和右室起搏一致（例如双室起搏器）。QRS波的形态可以证实这一点，尤其是I导联的形态。任何向左传导的脉冲都会在I导联中产生一个正向偏转（R波）；如果脉冲向右传导，则I导联中的脉冲为负向（例如初始Q波或QS波）。I导联（↑）中有一个QS波，提示心室脉冲源于左侧并向右传导，这符合初始左心室刺激的特征（例如双室起搏）。在右室导线中，I导联中的QRS波应该是一个显著的R波，因为脉冲是由右向左传导的。电轴介于-90°和+/-180°之间（I与aVF导联中QRS波为负向），这常见于双室起搏器。进一步证实双室起搏器的是V1导联（←）中高耸R波，提示脉冲向右传导。这并不是非常有效，因为间隔处的右室导线也会出现这样的模式。此外，V4-V6导联出现一个QS波，但是这也可能见于右室起搏引起的左束支阻滞。因此，诊断双室起搏的最重要导联是I导联，它是唯一的双极R-L导联。
图中没有提示有序的P波，但是基线处有不规则的低振幅波动，在V1导联（^）中最明显，因此固有的节律是房颤。因为患者的心室反应率是规则的，起搏器的运行模式是VVI（例如按需型心室起搏器）。最后两个QRS波（*）的形态不同，当然两者均与心室起搏刺激有关。QRS波在V1导联（→）中呈现QS形态，在V5导联（●）中呈现宽R波形态。这代表了右室起搏且提示右室导线没有工作。然而，最后两个QRS波的形态略有不同，因此这是一个假性融合波（例如起搏脉冲融合了自体QRS波）。在固有的房颤节律中，如果有完整的房室结传导，则它可能与部分渗透并通过房室结刺激心室的房性脉冲有关。当起搏器以VVI模式（起搏器速率较低）运行时，通过房室结希蒲系统传导且速率快于起搏器速率下限的心室激活会抑制心室起搏器。然而，如果到达心室的起搏刺激和脉冲传导是同步的，则出现自体QRS波时可能同时出现一个心室刺激，且两者将会融合，最终产生一个形态介于两者之间的QRS波（例如部分心室激活通过起搏器，而部分则是通过正常的房室结希蒲系统）。
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