牙外伤是口腔临床常见病，其修复治疗关乎美学重建和功能恢复以及牙体、牙周组织的健康和长期稳定，并与口腔医学多个学科密切相关。本文对1例因牙外伤致残根的患者，采用牙冠延长术、显微精密修复、微创修复和学等多学科理念实现粉白美学和功能修复，取得了令人满意的治疗效果，现报道如下。

病例摘要

1．病例资料：

患者女性，20岁，汉族。右上牙因外伤致牙体缺损6个月余。6个月前因外伤致下颌左侧体部骨折、下颌右侧髁突骨折以及右上牙齿冠折，半月后完成口腔外科手术治疗，1个月前行根管治疗，现完成根管治疗两周。患者体健，否认系统病史及药物过敏史，口腔病史为牙体、牙周和外科治疗史。

2．临床检查：

（1）口内软组织检查：颊侧牙龈轻度红肿（图1A）；颊侧牙周黏膜红肿（下颌左侧体部骨折开放性治疗术区）（图1B）。牙列检查：大面积牙体缺损已达髓腔，颊侧缺损边缘位于龈下1.5~2.0 mm，叩痛（－），松动度0；龈距低，龈缘曲线不美观；远中颊尖小缺损；舌侧小缺损，、散在牙间隙（图1A和B）。前牙覆、覆盖正常；牙尖交错位稳定；左侧方运动为组牙功能，无侧方干扰；右侧侧方运动为与、与引导；前伸运动时接触牙位为上下颌双侧中切牙，无前伸干扰。牙周检查：简化口腔卫生指数Ⅰ度，牙结石Ⅰ度，探诊出血指数2，探诊深度1~3 mm，牙龈退缩0 mm；探诊深度颊侧约3 mm，腭侧2~3 mm；颊侧龈缘到牙槽嵴顶的最小距离分别为5、5和4 mm；颊侧角化龈宽度为5~6 mm。

图1修复前口内情况　A：右侧；B：左侧；

（2）根尖X线片：可见根管内中下段充填物，充填较致密完善，根尖区未见明显暗影，未见根折影像，根方骨内有小块状高密度影像待查（图2）。

图2修复前根尖X线片

（3）美学分析及评估：面部和唇齿分析无异常。牙齿分析：牙间散在间隙；牙齿轮廓外形和长宽比例异常。牙龈分析：牙龈缘不对称，龈缘顶点异常，龈乳头存在，厚龈生物型，牙龈轻度增生和炎症。

3．诊断：

和牙体缺损；上、下颌牙列不齐；慢性牙龈炎；下颌骨多发性骨折术后。

4．治疗过程：

术前1周行全口牙周洁治，口腔卫生指导。

（1）牙冠延长术：根据术前美学分析设计以及牙冠延长术的术式设计，行内斜切口，切除相应牙龈，翻瓣，行根向复位瓣术，显微缝合（6-0缝线），完成牙冠延长术。术后10 d拆线，行纤维桩（单根管内置入1根纤维桩，的颊舌侧根管内各置入1根纤维桩）及树脂核修复，初步牙体预备后制作联冠式暂时性修复体。术后1周至6个月进行牙周监测与评估，同时调整暂时性修复体进行牙龈塑形（图3）。

图3在牙冠延长术后不同时间点调整暂时性修复体形态实现牙龈塑形　A：术后1周唇侧观；B：术后3个月唇侧观；C：术后6个月唇侧观；D：术后6个月腭侧及面观

（2）牙体预备及制取印模：术后6个月行牙周评价及粉白美学评价，基牙牙周健康稳定（图3C、D），复查根尖情况良好（图4），以暂时性修复体制作硅橡胶导板，实现精准牙体预备，控制修复空间为1.5 mm左右，显微镜下超声器械精修肩台；双线排龈，制取印模；Vita 3D比色板比色（颈部2M3色，切端2M2色）。

图4术后6个月根尖X线片

（3）修复治疗：制作氧化锆修复体（Cercon HT，Dentsply，德国），取下暂时性修复体，清洁牙面，确认基牙牙周情况良好，试戴修复体，检查冠边缘适合性，初步调后采用透明色树脂水门汀（RelyXTM Unicem，3M，美国）粘接（图5，图6）。粘接后检查咬合并精细调整，调后牙尖交错位时修复体与对牙轻接触；前伸运动为中切牙引导；侧方运动为组牙功能。戴牙后美观及功能评价：修复体切缘弧度与笑线协调一致，修复体颜色自然逼真（图7）。

图5粘接前基牙牙周情况；图6修复体粘接后；图7修复后正面微笑像

5．随访：

修复后3个月基牙牙龈健康，修复体完好（图8）。修复后1年冠修复体完好，无破损及着色等；龈缘形态双侧协调对称，粉白美学效果良好，基牙及牙周情况健康稳定（图9），咬合情况稳定良好。根尖X线片见根尖周无暗影，冠边缘密合（图10）。

图8修复后3个月口内照片　A：唇侧观；B：腭侧及面观

图9修复后1年口内照片　A：唇侧观；B：面观；图10修复后1年根尖X线片

分析与讨论

1．治疗方案考量：

牙体缺损的修复需要足够的牙本质肩领及正常的生物学宽度，因此，残根修复需增加临床冠高度，主要通过牙冠延长术和正畸牵引术实现。患者拒绝正畸治疗，因此首先排除正畸牵引术。此外，修复前首要任务之一是明确修复空间。结合患者要求保留上颌牙散在间隙的意愿，仿照形态和牙间隙，采用数字化手段预估修复效果并确定修复空间，综合分析后得出患者的修复空间需向龈方拓展，故选择牙冠延长术。

2．牙冠延长术的临床考量：

生物学宽度、角化龈和术式需纳入牙冠延长术考量。牙冠延长术需在龈沟底与牙槽嵴顶间建立起至少2 mm的距离，并同时考虑龈沟深度，使修复体的冠边缘不侵犯生物学宽度。角化龈宽度< 2 mm时，牙龈组织总是存在炎症，保留3~4 mm的角化龈有利于修复后的长期稳定和牙周健康，因此，本病例牙冠延长术术式为牙龈切除术和根向复位瓣术。术中牙龈切除量计算：数字化分析设计得出的龈缘位置需向龈方分别提升2、3、3 mm；而探诊深度均为3 mm，颊侧角化龈宽度为5~6 mm；根据目标得出颊侧切龈量约为2 mm。通过保留足够的角化龈，修复后1年回访时可见基牙牙周组织健康稳定。

3．利用暂时性修复体对软组织塑形：

天然牙的邻面接触点到牙槽嵴顶的距离小于5 mm时，龈乳头存在率约为100%；该距离为6 mm时，存在率为56%；距离为7 mm时，存在率则降到27%。因此，可通过改变邻面接触点到牙槽嵴顶间距离改变龈乳头的充盈度。本病例在完成牙冠延长术后1周即制作暂时性修复体，参考对侧同名牙邻接区位置设计暂时性修复体的邻接区域，并通过调整暂时性修复体颈部突度对牙龈缘的形态及位置进行塑形，通过改变邻面接触点位置调整牙龈乳头形态和高度。保证牙龈健康稳定的前提下，在术后6个月行最终修复，复制暂时性修复体外形，以利于技师参考牙冠形态及接触点位置并制作最终修复体。回访观察中可见牙周组织仍维持自然、健康和稳定的状态，获得了良好的粉白美学效果。