患者，男，40岁，74kg，因“鼻息肉、慢性鼻窦炎”拟全麻下行“鼻内窥镜鼻窦术”。既往健康状况一般，否认传染病史，有哮喘一年，药物控制。否认有其它药物过敏史。术前体格检查：T36.5℃，HR90次/分，RR18次/分，BP145/85mmHg。心肺腹未见明显异常。
专科检查：双侧鼻腔黏膜苍白水肿，双鼻腔见荔枝肉样新生物，右侧完全堵塞鼻腔，左侧仅鼻底少许缝隙，中鼻道、中鼻甲结构不清。辅助检查：血常规、肝肾功能及电解质正常，ECG示窦性心律。入室后开放静脉通道，连接监护持续监测BP、HR、ECG、SpO2。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管平稳、顺利，机控呼吸：VT500ml、RR12次/分，于气管导管开口处连接监测PETCO2。麻醉维持：持续泵注瑞芬太尼0.5～1.0μg·kg－1·min－1、丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1，间断静注罗库溴铵每次15mg。
术中各项生命体征平稳，PETCO2始终维持在32～38mmHg。手术历时1h15min顺利结束。手术结束前5min抽取桡动脉血查血气，结果显示：pH7.33，PaO2 410mmHg，PaCO2 40mmHg，BE－2.5mmol/L，Lac2.0mmol/L。术毕停止泵药，患者自主呼吸恢复好。为预防瑞芬太尼停药后的痛觉过敏，减轻拔管应激反应，静注氟比洛芬酯10mg，准备拔管。4min后患者突然出现呼气性呼吸困难，气道压力升高。
立即改机控呼吸为手控，同时气管导管内吸引出少量分泌物，听诊双肺出现明显哮鸣音，静脉滴注地塞米松10mg，氨茶碱250mg静推，沙丁胺醇喷雾剂气管导管内连续喷5揿（约500μg），气道压力未见明显改善，但SpO2始终维持在98%以上。继续手控呼吸，此时患者ECG显示频发室性早搏，三联率与二联律交替出现，静脉分次给予1%利多卡因7ml＋5ml，转为室性心动过速，室率160次/分，立即行同步电复律，选择双向波能量180J电击一次，同时静脉注射胺碘酮150mg，未能纠正，室率升至200次/分，再行两次电复律，心律转为窦性，HR130次/分，期间血压一直在正常范围内波动，持续滴注胺碘酮维持HR并急查血气，结果显示：pH7.03，PaO2 360 mmHg，PaCO2 97 mmHg，BE－3.5mmol/L，K＋7.0mmol/L。
双肺仍有明显干啰音，加用氢化可的松300mg，并打断呼吸镇静，给予咪唑安定3mg、舒芬太尼5μg、维库溴铵4mg，转ICU继续机械通气治疗。在ICU治疗期间，用纤维支气管镜检查可明显观察到患者呼气期气道痉挛狭窄，静脉注射氯胺酮50mg后气道痉挛明显减轻，后经过利尿、降钾、纠酸、过度通气等治疗，患者血气结果正常，于次日晨意识清醒后拔出气管导管，安全送回病房，5d后患者治愈出院。
讨论
氟比洛芬酯是一种非甾体类镇痛药，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态，对有哮喘病史的患者应禁忌使用。本病例有支气管哮喘病史，同时伴有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等鼻部症状，对既往是否有解热镇痛类药物过敏不清楚，在使用解热镇痛药几分钟后迅速发生支气管痉挛，考虑该患者可能为阿司匹林哮喘。麻醉医师术前访视患者，应高度重视此类病情，要杜绝使用可能诱发支气管痉挛的非甾体类解热镇痛药物。
对于阿司匹林哮喘发作治疗主要集中在以下几点：（1）立即停止使用该类解热镇痛药，消除刺激因素；（2）积极缓解哮喘导致的呼吸困难，当气道压太高，麻醉机机控呼吸效果不佳时，应改机控为手控辅助呼吸；（3）早期大剂量应用糖皮质激素，首选氢化可的松1～2mg/kg，对于严重支气管痉挛，可首剂静注4～8mg/kg，以后以4mg·kg－1·h－1静滴；（4）解痉治疗药物氨茶碱与拟交感类药物可能相互作用导致心律失常，在围手术期应用尚有争议，选用具有β2作用的激动剂舒喘灵喷雾剂效果更好，需要注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿；（5）可以考虑静脉注射小剂量氯胺酮；（6）频查血气，纠正缺氧与二氧化碳潴留，维持水、电解质与酸碱平衡，防治因内环境紊乱导致的心律失常。
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