患者女性，56岁，因呼吸急促、恶心、出汗就诊，无发热，近2日自觉“烧心”。BP：120/80mmHg，P：70次/分，R：22次/分。听诊存在S4心音，无病理性杂音。胸片正常，心电图如下所示：
于是予标准的药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受体阻滞剂、硝酸盐类药物治疗胸痛以及吸氧等。而后患者血压突然下降到80/40mmHg。肺部检查正常，也没有发生胸痛。紧急行左心导管检查。结果显示右冠状动脉近端完全闭塞。于是行冠脉介入治疗。造影显示左室射血分数为45%并伴随下壁运动功能减退。右心导管检查显示：肺动脉楔压追踪描记显示小V波，右心压力正常，右心房SO2为65%，右心室为64%，肺动脉为68%。右心房压力为20mmHg，右心室为40/10mmhg，肺动脉为35/12mmHg。PCI术后患者血压仍为80/40mmHg。这位患者血流动力学不稳定的原因何在？
A急性二尖瓣反流
B急性左心室游离壁破裂
C急性室间隔缺损
D右心室梗死
E急性左室收缩功能不全导致的心源性休克
解析
发生ST段抬高性下壁心肌梗死的同时也可以出现右心室梗死，因为右心室是由右冠状动脉供应。随之可以导致右心衰，继而发生低血压和心源性休克。由于右心室收缩受限，心脏的血流动力学变成“预负荷依赖性”。如果预负荷足够高，血流将被迫通过右心。硝酸盐可以通过扩张静脉降低心脏预负荷，在右室梗死时就会发生严重的低血压。治疗需静脉输液，增加液体负荷。
每个下壁心肌梗死的患者都应该进行18导联心电图来观察右侧心电图ST段抬高的情况。
选项A。如果是急性二尖瓣反流，肺毛细血管楔压追踪将会出现大V波。收缩期中巨大压力时血流通过二尖瓣流入左心房，产生大V波。正常的V波是很小的。
选项B。急性左室游离壁破裂会引起急性血性心包积液和心包填塞。心包填塞（也称缩窄性心包炎）的血流动力学被描述为“心室相互依赖”。通常情况下，心包可以随着心脏的填充而扩张；但当心包由于心包积液或缩窄性心包炎而出现填塞时，则不能岁心脏的填充而变化。吸气时，右心静脉回流增加，室间隔向左膨出，影响左心室充盈，降低心输出量，从而导致血压下降，呼气时相反。舒张压会出现升高并维持高水平，因为心室间互相影响，心脏无法正常的膨胀。
选项C。急性室间隔缺损会导致右心氧饱和度上升，因为室间隔破损后，左心室的氧合血直接到达右心，增加了右心的血氧饱和度。肺动脉的氧饱和度可能会达80%-90%。
选项E。左室收缩功能障碍心源性休克也是不太可能的，因为肺动脉舒张压（等同于左心室舒张压）基本上是正常的，这意味着目前没有明显的左心衰竭。
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