手足口病(HFMD)是婴儿和儿童的一种常见疾病，其主要临床表现是发热以及手、足、口等部位出现疱疹。川崎病(KD)又称为皮肤黏膜淋巴结综合征，临床可见发热、皮疹、指趾末端脱皮等表现。二者的临床表现相似，实验室检查均可出现白细胞(WBC)升高、C反应蛋白(CRP)增高、红细胞沉降率(ESR)增快等。为了解HFMD共患KD的临床特点，现回顾性分析1例诊断为肠道病毒71型(EV71)感染重症HFMD共患KD患儿的临床资料，并进行文献复习。
1 临床资料
患儿，男，10个月19 d，因"发热35 h，手足皮疹31 h，惊跳5 h"住海南省妇幼保健院儿科。患儿入院前35 h无诱因出现发热，呈不规则热，最高体温为39.7 ℃，不伴寒战、抽搐，口服"布洛芬混悬滴剂"体温可逐渐下降，仍有反复。入院前31 h双手掌、双足底及臀部出现红色米粒大小斑丘疹，诊断为HFMD，予输液治疗1次(具体不详)，仍有反复发热。入院前5 h患儿出现惊跳，精神稍差，无呕吐，以HFMD重症(神经系统受累期)收住院。病前有HFMD接触史。
入院查体：体温37.5 ℃，呼吸32次/min，心率127次/min，血压95/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清楚，精神稍差。双手掌、双足底及臀部可见少许红色米粒大小斑疹、丘疹及斑丘疹，未见破溃，手足皮肤无硬肿。全身未触及淋巴结。咽充血，无杨梅舌，口腔内可见数个疱疹，未见溃疡灶，多位于颊黏膜和硬腭处，双侧扁桃体无肿大。颈项无强直，心肺及腹部无异常。双侧腱反射无亢进，余神经系统检查未见阳性体征。
入院第1天查血WBC 16.84×109/L，中性粒细胞(N) 0.676 0，淋巴细胞(L)0.262 0，血红蛋白(Hb) 95 g/L，血小板(PLT) 262.00×109/L；CRP 121.33 mg/L。尿常规：酮体(±)。末梢血糖7.6 mmol/L；ESR 47 mm/1 h；降钙素原(PCT) 0.475 μg/L。肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常。咽拭子肠道病毒核酸检测示EV71－RNA阳性。脑脊液：无色清晰，WBC 1×106/L，蛋白阴性(89 mg/L)，氯化物118 mmol/L，葡萄糖4.45 mmol/L，单个核细胞百分比100%。胸片示双肺纹理增多、增粗。
诊断HFMD重症明确，予利巴韦林抗病毒、甘露醇降低颅内压、炎琥宁清热解毒及对症支持治疗。入院后患儿仍反复发热，最高达40.0 ℃，予退热药及物理降温后体温下降不明显，入院后20 h(病程第55 h)患儿出现肢体频繁抖动，精神反应差，血氧饱和度维持在90%左右，呼吸40～45次/min，心率170～180次/min，血压103/46 mmHg，皮肤有花斑，口周稍发绀，呼吸稍促，肢端稍凉。考虑患儿处于心肺衰竭前期。并予以低流量吸氧、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击(10 mg/kg)、米力农减慢心率、美洛西林钠舒巴坦钠抗感染等治疗，治疗后惊跳及肢体抖动逐渐好转，精神反应较前稍好转，呼吸30次/min，心率145次/min，热峰较前下降。
入院第2天复查血WBC 14.84×109/L，N 0.681 4，L 0.217 4, Hb 93 g/L，PLT 280.00×109/L；CRP 88.60 mg/L。入院第3天(病程第68 h)查体双侧颈部可触及数粒黄豆大小淋巴结，移动度可，稍有压痛，右侧明显，周围皮肤皮温稍高。可见背部大片红色风团样皮疹，双眼球结膜充血，口唇红，杨梅舌。入院第4天复查血WBC 17.67×109/L，N 0.670 4，L 0.261 4，Hb 89 g/L，PLT 281.00×109/L，CRP 47.49 mg/L；ESR 74 mm/1 h；PCT 0.547 μg/L；心脏彩超示左右冠状动脉主干内径未见明显增宽，血流显像未见异常。考虑KD，予静脉滴注人免疫球蛋白(IVIG)2 g/kg冲击治疗，阿司匹林50 mg/(kg·d)分3次口服，IVIG 24 h后患儿无发热，后背大片红色风团样皮疹消退。入院第7天血WBC 5.56×109/L，N 0.444 0，L 0.439 0，Hb 80 g/L，PLT 522.00×109/L，CRP 10.94 mg/L；ESR 7 mm/1 h。
入院后第9天(热退后3 d)，改阿司匹林30 mg/(kg·d)分3次口服；双嘧达莫每日3 mg/kg分3次口服。入院第13天指末端自甲床和皮肤交界处出现膜状脱皮(图1)和肛周脱皮(图2)，且复查WBC 3.30×109/L，N 0.218 0，L 0.644 0，Hb 82 g/L，PLT 352×109/L，CRP 3.93 mg/L；心脏彩超示左右冠状动脉主干内径未见明显增宽，三尖瓣反流。
患儿经治疗后病情好转出院，出院后予阿司匹林5 mg/(kg·d)。门诊随访心脏彩超，出院1个月、3个月、6个月复查心脏彩超示心脏形态及各瓣膜活动未见异常，双侧冠状动脉主干内径未见明显增宽，左心室收缩功能正常。其中1个月出现三尖瓣反流，而3个月、6个月血流显像未见异常。目前仍在随访中。
图1重症手足口病共患川崎病患儿指末端膜状脱皮
图2重症手足口病共患川崎病患儿肛周脱皮
2 讨论
HFMD是由肠道病毒感染引起的一种小儿急性出疹性传染病，好发于5岁以下儿童；KD发病原因及机制不很清楚，倾向于感染后免疫介导的全身性血管炎。本例患儿诊断明确，观察发现EV71 HFMD共患KD时，出现相应的症状：发热，惊跳，频繁肢体抖动。体征：精神差；双手掌、双足底及臀部可见红色米粒大小斑疹、丘疹及斑丘疹；咽充血；口腔疱疹及溃疡；口唇红；杨梅舌；双颈部淋巴结大；背部红色风团样皮疹；双眼球结膜充血；甲床和皮肤交界处出现膜状脱皮和肛周脱皮。实验室检查：WBC、CRP及ESR均明显升高；咽拭子EV71－RNA阳性。抗感染治疗欠佳，予IVIG后体温迅速下降，临床症状明显好转。心脏彩超未见冠状动脉损害，且左心室收缩功能正常，考虑与早期诊断及早期使用大剂量IVIG和抗凝作用有关。本例患儿先感染EV71患HFMD后出现KD，推测EV71通过消化器官侵入遗传易患性个体，在极短时间内激活免疫细胞，导致辅助性T淋巴细胞17/调节性T淋巴细胞(Th17/Treg)表达失衡。Th17细胞分泌的白细胞介素(IL)－1是高度炎性细胞因子，促进炎症发病机制；而Treg通过分泌抑制性细胞因子IL－10，抑制自身免疫反应。活化的免疫细胞释放大量炎性细胞因子，浆细胞又分泌抗体，增强特定抗原的免疫应答反应，介导内皮损伤。
在临床中HFMD患儿，尤其是EV71感染，出现发热超过5 d、皲裂、杨梅舌、口唇红、肛周或肢端脱皮、双眼球结膜充血，WBC、PLT、CRP明显升高，且抗感染无效或欠佳，须警惕共患KD的可能，及早做心脏彩超检查，以便早期确诊KD，及时治疗。对于免疫球蛋白无反应型的患儿，二次应用IVIG治疗是目前公认的治疗方法，必要时联合糖皮质激素或乌司他丁治疗。
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