改良前庭沟加深术加游离结缔组织移植术诊疗分析

引言

美学区软组织量不足，尤其角化龈宽度不足可能带来种植体周软组织抵抗力弱。从而软组织易退缩，导致颊侧黏膜透黑、种植体颈缘暴露的美学风险，甚至引发种植体周围炎症影响植体的长期稳定性。此外，唇系带附着较高，对前牙种植的成功和长期稳定性有着不利的影响。

当附着龈量较少，种植体周软组织对抗外界的刺激相对较弱，再加之系带的牵拉更不易获得相对理想的稳定环境，因此极易滋生细菌引发种植体龈缘炎、种植体周围炎。该病例创新性之处在于植体植入的同时采用改良式前庭沟加深术加游离结缔组织移植术，目的是一次性解决唇侧角化龈宽度不足、增加美学区软组织厚度及改善下唇系带附着较高的问题。

1材料和方法

1.1材料

常规口腔手术器械，Bego种植系统（德国），可吸收缝线（B.Braun，德国）。

1.2患者

女，25岁。主诉：下前牙缺失十余年。现病史：患者31、41牙于十多年前因外伤缺失，后行活动义齿修复，自觉不适后弃用，现至我科求治，要求种植修复。

1.3术前检查

否认系统性病史，血常规、空腹血糖、肝肾功能、心电图检查正常。血压90/60mmHg。全口卫生良好，牙龈色粉，质韧，31，41牙缺失。缺牙区，骨量及角化龈量明显不足，下唇系带附着较高，邻牙近远中距9.5mm，正中时龈距6.5mm。牙龈生物型属于薄龈型（图1，2）。32、42牙松动度（-），叩诊（-）。11，12牙覆约3mm，覆盖约4mm，笑线为中笑线。张口度38mm，开口型正常，关节无杂音和弹响。

左上腭区，牙龈正常。CBCT显示：31牙位置，嵴顶宽3~3.5毫米，高度超过20mm，41牙位置，嵴顶宽约2.5毫米，高度超过20mm，31牙区骨质密度高属于二类骨质（图3，4）。

修复方案：缺牙区近远中距较窄，无法进行一对一种植修复，选以31牙为基台单端桥修复41牙。治疗步骤：1、在31牙植入一枚种植体同期完成31、41牙区域前庭沟加深和腭部结缔组织游离瓣移植。2，3个月后，行二期手术。3、2~3个月后取模。4、戴牙。患者同意治疗方案。

1.4种植Ⅰ期手术

见手术示意图5。常规消毒、铺巾。4%阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉之下，做切口位于前庭沟转折靠近下唇内侧，分离出半厚层瓣至31、41牙槽嵴顶后切透骨膜（图6、7），分离出唇侧骨膜瓣；预备种植窝；于24~26牙的腭侧供区做水平切口，离开龈缘约6mm，分离出14*10mm大小的游离结缔组织瓣，去除游离瓣上的脂肪和腺体备用（图8、9）；于31牙位植入BEGOS3.25（D：3.25mm；L:10mm）一枚，上覆盖螺丝（图10）；固定种植术区唇侧骨膜，固定结缔组织游离瓣于半厚瓣下以增加软组织量（图10）；严密缝合关闭种植术区创口以及腭部供区创口（图11、12）。

1.5Ⅱ期手术

一期术后3个月复诊，可见31、41牙位软组织量较术前有明显增量，牙龈色粉质韧。局麻下，在31牙嵴顶做“C”形切口，暴露种植体顶端，卸下覆盖螺丝上愈合基台（图13）。

1.6戴牙

二期手术后5个月戴牙。选用金属基台，氧化锆全瓷。模型上观察牙冠边缘密合、无旋转、无撬动（图14）。卸下愈合基台，穿龈形态良好，安放基台，试戴牙冠，调咬合，粘接固位（图15~18）。唇面及面观可见完整修复了缺损牙列，恢复了牙弓正常弧度。患者对修复效果表示满意（图19）。

1.7戴牙后三个月复诊

患者戴牙后三个月复查：患者对义齿美观满意，自觉无任何不适，无出血、红肿等。CBCT示骨结合良好，植体轴向好，近远中骨嵴稳定。修复体稳固无松动，叩诊清音，邻接关系好，正中及前伸无干扰，牙龈色粉、质韧，探针无出血，无溢脓（图20~22）。

2结果

31种植体周附着龈宽度充足，无牙冠缘金属基台透黑现象，高度仍有不足，但并不明显。31种植体牙冠周和41牙冠周牙龈色粉、薄刃状、质韧，稳定。患者对最终修复效果满意。

3讨论

本病例治疗方法和最新回顾性文献结论相同，即前庭沟加深术配合角化或非角化的游离结缔组织移植术是增加种植体周角化龈质和量的最有效途径。同时，尽管种植体周需要多少角化龈，或角化龈的质和量是否显著影响植体的长期存留率，目前还有部分争议，但对于美学区域有足够的角化龈的要求已基本在学术界达成共识。

前庭沟加深术（Vestibuloplasty）可以追述到1924年Kazanjian VH最早发表和运用了这一技术，后来经过Kethley，J.L.改进变为现在的改良的前庭沟加深术，Kethley把此技术又称为Lip-switch（唇移位）术，也有学者称为Transpositionalflapｖestibuloplasty（换位法前庭沟加深术）。本病例即采用上述技术合并游离结缔组织移植术，即同时解决前庭沟浅、系带异常附着和角化龈宽度和厚度的不足，并且同期完成种植体一期植入。此手术难度较大，需要对植入植体位置和骨量、形态有准确把握；对修复预期有充分预估；对软组织处理要极为精细；对无张力缝合有较高的外科能力。

因唇侧附着龈增量后能遮蔽金属基台的暗灰色而不影响美观，同时考虑到此为单端悬臂桥，所以选择了机械强度和韧性更好的钛合金基台而未选择二氧化锆基台。本病例另一特点是未进行种植体唇侧骨增量的手术，仅用软组织增量来覆盖唇侧种植体的暴露表面。此做法有一定争议，但经过和患者沟通获得患者同意后进行一次单纯靠软组织整形和增量的前牙种植手术，也是一次探索和尝试，短期内获得较好的效果，避免了植骨的一系列风险。但此附着龈是否能长期健康稳定，还需要更长时间的观察。