病例回顾
病史概述
65岁男性，因“间断头痛半年，伴发热、四肢无力1周”入院。患者半年前无明显诱因出现右侧耳后部及顶部头痛，于院外应用止痛药物后好转，后症状反复并伴左侧头痛、颈部疼痛，多次就诊并在神经内科住院治疗，按“脑梗”、“脑炎”治疗，具体不详，并于外院行神经封闭治疗，曾先后服用“普瑞巴林”、“双氯芬酸钠”、“泼尼松”等药物治疗，效不佳，症状改善不明显，仍反复头痛明显。1周前患者出现发热、寒战、胸痛，体温最高38.5 ℃，肢体无力。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，尿频、便秘。既往有高血压病4年，最高140/90 mmHg，服用“寿比山”1片/次、2次/d。发现血糖增高2个月，空腹血糖7.0 mmol/L。余无特殊病史，30余年前行阑尾切除术。个人及家族史无特殊。
体格检查
体温37.1 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg。神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、皮下出血，咽腔无充血。心肺腹查体无显著异常，神经系统查体无明显异常。
入院初步诊断：①脑梗死；②神经性头痛；③发热待查；④高血压Ⅰ级，极高危组。
辅助检查
入院后头颅MRI检查示：①双侧基底节梗死，②双侧脑室周围脑白质脱髓鞘，MRI血管造影（MRA）无明显异常；胸部CT示左肺散在感染，部分机化；腹部彩超检查示肝胆脾胰肾未见明显异常。
外周血常规：白细胞计数11.5×10^9/L；中性粒细胞百分比81.7%，血红蛋白104 g/L，血小板计数236×10^9/L，外周血细胞形态正常；肝功能及电解质基本正常，肾功能：肌酐187 μmol/L、尿素氮11.76 mmol/L；糖化血红蛋白7.8%；ERS 123 mm/1 h，CRP 102.7 mg/L，结核感染T细胞酶联免疫斑点检测（T-SPOT）阴性，抗“O”、免疫球蛋白、免疫十二项结果正常。
腰椎穿刺术示：压力180 mmH2O；脑脊液常规示：外观透明，潘氏试验阴性，总细胞计数8×10^6/L，白细胞计数5×10^9/L，氯126.0 mmol/L，葡萄糖4.06 mmol/L，乳酸脱氢酶24.0 U/L，蛋白定量272 mg/L，腺苷脱氨酶3.0 U/L。
治疗过程
入院后给予左氧氟沙星抗感染，丹参川穹嗪活血化瘀及营养神经对症治疗，患者反复高热，体温最高达39 ℃以上，无明显规律性，给予退热药物后体温能降至正常，抗感染治疗1周后患者体温有所下降未再出现高热，低热为主。
入院第11天，检验科报告血培养结果为高度疑似布鲁杆菌生长，反复追问病史，患者无羊、牛等牲畜接触史，平素不喜食牛、羊肉等，进一步行布鲁菌试管凝集实验结果为1∶400，确诊为布鲁菌病，转入感染科治疗。
转科后给予多西环素0.2 g/d联合利福平0.45 g/d抗菌治疗，硫普罗宁护肝，治疗1周后体温正常，12 d后患者头痛症状完全缓解。在我科住院治疗2周出院，出院时患者一般情况可，复查ERS 53 mm/1 h，CRP降至正常水平。随访2个月无复发。
讨论
布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的一种人畜共患传染病，在我国主要流行于内蒙古、吉林、黑龙江和新疆、西藏等地区，牧民、兽医和屠宰、皮毛加工和牛、羊等牲畜的饲养、挤羊奶等人群的感染率一直保持在10%～20%，全国其他各省不断有散发病例报道，近年来发病率有逐年增加趋势。非易感人群的感染率也从以前的0.5%升至4.7%，目前尚无有效的疫苗预防。
该病以患病羊、牛、猪等家畜为主要传染源，主要通过皮肤、呼吸道、消化道等途径进入人体引发感染。临床表现涉及多系统损害，常见有发热、多汗、肌肉和关节疼痛，慢性期有骨关节损害等。有典型临床表现且病原学检查支持者临床诊断不难。
本例除反复头痛外无其他该病常见的临床表现，若非血培养结果很难考虑到布鲁菌病。布鲁菌病侵犯中枢神经系统主要表现为脑膜炎、脑膜脑炎，与该患者临床表现不符合。另外，反复询问无明确的流行病学史。查阅近些年报道的布鲁菌病流行病学特点，约有10%左右患者确无明确的流行病学史。
布鲁菌病临床表现不典型，如无典型症状如波状热、多汗等表现，可以局部侵犯症状为首发表现。临床医师须提高对该病的认识，高度重视病史采集，尤其是流行病学史。对无明确流行病学史者，也不能排除本病可能，需结合临床症状。同时对于不明原因发热患者，多次、足量、多部位的血培养对诊断起关键作用，对于血培养疑似布鲁菌者行进一步的血清学检查可快速做出诊断。
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