多发性骨髓瘤患者椎体成形术后多次再发骨折误诊病例...

多发性骨髓瘤患者椎体成形术后多次再发骨折误诊病例分析

多发性骨髓瘤(MM)临床表现复杂多样、影像学表现无特异性，常被误诊为骨质疏松等疾病而进行治疗。现总结分析我院收治的1例椎体成形术(PKP)术后再发骨折集群现象为主要表现的MM患者的误诊原因及治疗方法，旨在提高对该病的认识。

病例资料

患者，男，73岁，主因胸、腰椎体成形术后腰背部疼痛不缓解1个月余，于2015年7月入院。患者于2014年6月无明显诱因出现腰痛，呈持续性，活动后加重，在当地医院行X线、MRI检查，诊断为老年性骨质疏松，L2、L3椎体压缩性骨折(OVCFs)(图1)。同年9月于当地医院行PKP，术后疼痛缓解(图2)。2015年4月再次出现胸背部疼痛，性质同前，X线检查示T6、7OVCFs(图3)，分别行T6、7PKP(图4)，术后症状缓解。术后1个月胸背部疼痛再次出现，诊断为T8椎体压缩骨折行第3次PKP(图5、6)，术后症状再次减轻。二次术后1个月，再次以症状复发就诊于当地医院，X线、MRI示T9OVCFs，第4次行T9PKP(图7)，此次术后症状减轻不明显。2015年7月再次出现症状加重，就诊于我院，X线、MRI提示T3，T11压缩性骨折(图8)，患者要求再次进行PKP。VAS评分每次术前在6～7分，术后3～4分波动，入院查体：脊柱生理曲度可，无明显活动受限，T3、T5～9、L3～5棘突水平压痛及叩击痛(+)，双侧椎旁无压痛，无下肢放射痛。

既往史：高血压病史1年，最高达200/100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，口服硝苯地平缓释片控制血压。2014年8月、2015年4月、2015年5月及2015年6月多次于外院行骨水泥PKP，并多次静脉输注悬浮红细胞，同时，患者自第一次PKP术后起长期服用抗骨质疏松药物治疗。在第4次PKP术中取活检，见少量造血细胞及增生的浆细胞样细胞，不除外浆细胞骨髓瘤。后行实验室检查：ALB32.30g/L，GLB82.50g/L，Hb79g/L，ESR140mm/h，CRP9.30mg/L，ALP100U/L，Ca2.29mmol/L，PHOS1.27mmol/L，血IgG58.10g/L，血κ轻链23.9g/L，血λ轻链＜0.14g/L，尿κ轻链3230mg/L，尿λ轻链12.9mg/L，尿κ/λ比值250.39，血β2-MG12.8mg/L。骨髓穿刺结果：幼稚浆细胞13.5%，随转入血液科治疗，再次行骨髓穿刺结果浆细胞24%，流式细胞学证实为单克隆浆细胞，免疫固定电泳IgG-kappa阳性，IgG6760mg/dl，尿kappa8.036g/24h，确诊为MMIgG-k型DSIIIA期，ISSIII期。行BD方案化疗。治疗1个疗程后，疼痛明显缓解，VAS由7分降至1～2分。患者接受BD方案化疗9个疗程，未出现明显不良反应，骨痛明显缓解，能够下床活动。

讨论

骨质疏松症临床常见，OVCFs是其最严重并发症之一，可发生于不同性别和任何年龄，多见于绝经后妇女和老年男性。临床上大多为原发性骨质疏松。诊断原发性骨质疏松需除外其它引起骨质疏松的疾病。目前椎体成形术(PVP/PKP)以其创伤小、减轻疼痛、增强椎体强度、可迅速改善患者生活质量等优势，被普遍认为是治疗骨质疏松OVCFs较为理想的手术方法。

然而，随着PKP的广泛开展，其局限性及并发症也逐渐显现，其中术后再发骨折是PKP术后主要的并发症之一。有回顾性研究表明，PKP出现再发骨折的概率大于PVP，其中手术后相邻椎体再发性骨折所占比例＞50%。普遍认为引起PKP术后再发性骨折的原因主要包括：(1)骨密度低(BMD)：若同时有其它危险因素会增加骨折的危险性，再发骨折也与骨质疏松的程度有关。Lu等研究提出低BMD是PKP术后再发骨折的主要因素，有研究也表明手术后抗骨质疏松治疗能明显降低再发骨折的发生。(2)骨水泥因素：虽然注射骨水泥后可增强椎体强度，但也同时增加相邻椎体的椎间压力，这就导致未骨折的椎体在日常活动中承受的应力更大，出现骨折的风险更高。另外，骨水泥在椎体内的分布不均和椎间盘渗漏也会影响相邻椎体的应力的改变而增加未强化椎体发生骨折的风险。(3)椎体因素(椎体畸形程度)：椎体骨折后所致的后凸会导致不同程度上的重心前移，使椎体前方的应力集中，从而导致骨折。所以要求手术尽可能地恢复椎体前柱的高度并矫正脊柱后凸，从而减少手术椎体和相邻椎体发生再骨折的风险，这也是PKP比PVP的优势之一。

但也有不同的观点，Chen等指出椎体前柱(AVH)恢复超过25px，则相邻椎体骨折概率增加2.59倍，AVH每增加1％，相邻椎体骨折的风险增加7倍，认为椎体高度的恢复是导致邻近椎体骨折的因素。Yon等对244例行PVP的患者进行回顾性分析并得出椎体高度的恢复增加手术后邻近椎体骨折差异有统计学意义，认为手术纠正后凸畸形是临近椎体再发骨折的危险因素。

文献资料显示骨质疏松PKP后多为单次再发骨折，极少出现多次再发骨折。本例与之有明显不同，自发病始至最后确诊为MM1年内5次骨折，行4次PKP。目前，尚无OVCFs行PKP术后出现VCF次数如此之多的案例报道。因此，临床上对此类反复多次PKP术后再骨折的病例，应及时查找病因并调整治疗方案，反思诊疗思路，重新进行分析并排除其它疾病。原发性骨质疏松症的诊断不仅需要有其临床表现、必要的影像学资料、满足骨量减少标准，还应除外引起继发性骨质疏松的疾病，包括低磷性骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、MM及骨转移瘤等。

再发骨折集群现象是指PKP术后短时间内多次发生骨折的现象，本例与之符合。这种现象多见于激素应用所致的骨质疏松性椎体骨折，尚未见到发生于MM骨病的报道，分析原因可能是MM多在内科治疗，接受PKP病例尚少。一般认为PKP是治疗MM椎体压缩骨折的有效方法，但本例PKP术后疼痛缓解并不持久，与文献报道不符，分析原因，可能是MM在确诊MM并经过内科治疗后才接受的PKP手术，而本例则是单纯PKP术后未进行化疗时病情仍然进展，所以止痛效果不能维持。从这个角度也说明MM椎体骨折需要综合治疗，多学科合作才能提高疗效。

MM临床表现无特异性，骨质疏松是其表现之一，常被误诊为骨质疏松症，从而延误诊治，文献报道我国MM误诊率高达至少70%，患者自发病到确诊往往需要至少1年时间。这也从某种程度上说明了骨科医生对此病认识不足，也反映了当下热衷于技术的开展，忽略了临床思维的训练。该病例反复出现症状多次再发骨折仍未引起重视，一味地单向思维，应引起深思，笔者认为，对于65岁以上老年人的骨质疏松症诊断应慎重，注意进行鉴别诊断，尤其是PKP症状不缓解的病例更应提高警惕。

MM好发中老年人群，中国中位发病年龄59岁，男女比例1.54∶1，发病率占所有恶性肿瘤的1%，占所有血液系统肿瘤的10%。该病临床表现复杂多样，症状不典型。骨痛是主要的早期症状，以进行性加重的腰骶部疼痛最为常见，其次是胸痛、四肢痛等其它部位的疼痛。随着疾病的进展、骨质破坏逐渐加重，可出现承重部位骨骼变形、破坏区病理性骨折等表现，腰背痛常为首发表现，也可以出现贫血、血小板减少等。晚期常会出现肾损害并反复感染，表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全等，往往会被误诊为慢性肾功能不全。实验室检查：骨髓浆细胞升高，免疫固定电泳检测血清免疫球蛋白升高/免疫球蛋白游离轻链升高，细胞分子遗传学异常。

低磷性骨软化症/佝偻病，发生在成人骨骺生长板闭合以后者称为骨软化症，发生在婴幼儿和儿童骨骺生长板闭合以前者称为佝偻病，两者的病因和发病机制基本相同。二者常有明显的家族遗传病史。近年来报道长期服用阿德福韦酯可致低磷性骨软化症。常发生于青、中年人群，男女发病率相仿。典型表现为骨痛、骨畸形和假性骨折。除腰腿痛、肌无力，行走困难等外，负重后疼痛加重特别明显，轻微损伤、碰撞或跌倒后易引起肋骨、脊椎和骨盆骨折。

实验室检查常表现为血钠、钾、钙正常，血磷下降，血清碱性磷酸酶明显升高。X线检查表现为全身普遍性骨密度降低、畸形和假性骨折(Looser线)，其中以特征性骨畸形和Looser线的诊断意义较大；BMD检查可见皮质骨骨量明显减低；CT、MRI及奥曲肽显像(99mTc-TOC)等检查可进一步发现肿瘤、明确病灶。

甲状旁腺功能亢进症：分为原发性和继发性两种，主要为各种原因致甲状旁腺激素(PTH)分泌过多导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。骨骼病变多是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、棕色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛伴明显压痛，多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身以致活动受限。有研究表明约30%的患者有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎，有囊样改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长骨。

多数患者无特殊体征，在颈部可触及肿物者约10%～30%；骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等；实验室检查常表现为血游离钙值升高，血清碱性磷酸酶升高，血PTH值水平增高。X线表现和病变的严重程度相关，典型的表现为普遍性骨质稀疏，密度减低、骨小梁稀少、皮质变薄呈不均匀板层状或骨小梁粗糙呈网状结构。纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见，也可见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位。囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折，常为多发性；BMD检查多为皮质骨骨量明显减低。

骨转移癌：骨骼是恶性肿瘤的常见转移部位之一，其中乳腺癌和前列腺癌发生骨转移癌最为常见。常见转移部位依次为脊柱、骨盆、肋骨、四肢等，其中脊柱转移主要为腰椎及胸椎。主要症状为进行性骨痛，伴或不伴有原发病的临床表现。骨痛一般为深在、不局限、烧灼样痛，伴随阵发性针刺样痛且非甾体类抗炎镇痛药物效果差。肿瘤可导致病理性骨折、脊髓压迫的发生。血清钙水平升高，血清碱性磷酸酶升高以及相应原发疾病特异性肿瘤标志物水平升高，这些检查有助于监测病变的进展及治疗效果。X线及CT有助于发现骨质破坏的范围及周围组织受累情况，MRI可以很敏感的显示骨髓的改变，骨扫描有助于早期骨转移灶的检出PET-CT既可显示软组织病变，病灶行穿刺活检有助于骨转移癌的诊断。

PVP/PKP术中活检问题：PVP/PKP术中是否取活检需根据患者个人情况、病变位置及临床诊治需求决择，文献报告术前诊断为OVCFs术后病理回报恶性肿瘤发生率为0.7%～7.3%。椎体穿刺活检的成功率为16%～92%，术前可疑为恶性疾病者，穿刺成功率可达90%，而穿刺发生并发症的几率不足6%。因此，PVP/PKP术中取活检有助于疾病诊断，对于患者后期的治疗及预后具有一定指导意义。笔者认为，对于PKP术后短时间内出现椎体再发骨折，应常规行活检以明确诊断，多个椎体出现压缩性骨折，各椎体均应行穿刺活检。

本病例从第一次出现OVCFs到最后确诊短短1年，共行4次PKP。对于这种手术后短时间内反复多次出现OVCFs患者，在临床诊治中应警惕。