临床资料

患者，男，49岁，因腰痛6个月、加重伴双下肢放射痛2个月入院。患者于入院前6个月因重体力劳动后出现腰痛，无双下肢放射性疼痛及麻木，无低热、盗汗，于当地医院给予止痛药物对症治疗，腰痛无缓解。2个月前腰痛加重，伴双下肢放射性疼痛及活动受限，无发热、盗汗。患者曾院外诊断为脊柱结核，给予四联抗结核药物治疗。否认结核病史，长期从事畜牧业工作。查体：体温37.2℃，L3～5棘突间、棘突旁轻压痛、叩击痛阳性，腰椎前屈、后伸活动明显受限，拾物试验阳性；左下肢远端肌力Ⅲ级，右下肢远端肌力Ⅳ级；双侧膝腱反射、跟腱反射活跃；双下肢小腿后外侧、足底皮肤感觉轻度减退；双侧病理反射阴性。

实验室检查：WBC12.38×109/L(其中M0.158、L0.258，N0.574)，ESR71mm/1h，CRP119mg/L，结核杆菌特异性细胞免疫反应阴性，结核抗体阴性，结核菌素试验阴性。影像学检查(见图1)：腰椎X线片显示L4，5椎体对应面骨质密度略高，相应椎间隙变窄，双侧腰大肌影显示不清。腰椎CT显示L4，5椎体骨质破坏，L4，5椎旁及L4～S1节段椎管内脓肿形成，L3椎体右侧腰大肌至右侧髂肌内脓肿形成。腰椎MRI显示L4，5椎体T1WI呈低信号，T2WI呈混杂较高信号，边缘模糊不清；椎旁软组织增厚，T2WI呈高信号影，部分突入后方椎管内致椎管狭窄；L4～5椎间隙狭窄、椎间盘信号不均匀；L4，5椎体层面双侧腰大肌及右侧髂肌内可见多发囊状信号影，T2WI呈高信号。

讨论

结合患者症状及辅助检查，考虑布鲁杆菌性脊柱炎可能性较大，遂行虎红平板凝集试验(RBP)和标准血清试管凝集试验(SAT)。RBP阳性，SAT滴度为1∶400，确诊为布鲁杆菌性脊柱炎。给予规范化多西环素0.2g/d联合利福平0.6g/d抗感染治疗，药物治疗2周后行腰椎病灶清除植骨融合内固定术。术后患者腰腿痛症状缓解，双下肢肌力恢复，术后继续药物治疗12周，随访1年无复发。

该病例有布鲁杆菌性脊柱炎的诸多影像学表现，因此，对于缺乏典型临床表现的腰背痛患者应仔细分析影像学资料，对于可疑病例应尽早行RBP和SAT检验，以进一步确诊。该病例提示，临床医师应加强对布鲁杆菌性脊柱炎的认识，对于椎旁、椎管内、腰大肌脓肿形成的患者不仅要考虑到脊柱结核的可能，更要想到布鲁杆菌性脊柱炎的可能，对于脊柱感染性患者除了完善结核抗体、结核杆菌特异性细胞免疫反应，也应进行布鲁杆菌病的血清学筛查，从而减少误诊、漏诊。