一例腹膜透析患者拔除腹透导管术后并发腹壁结核病例分析
腹膜透析患者腹壁结核较为罕见，本文报道了一例腹膜透析患者拔除腹透导管术后并发腹壁结核的病例，供大家学习。
病例资料
患者，女，63岁，因腹部手术切口开裂化脓半月于2015年10月2日入院。2015年5月因反复腹透相关性腹膜炎而拔除腹透管，腹透管末端培养结果：人葡萄球菌人亚种。半月前出现腹部手术切口开裂，伴有脓性渗液，后出现腹痛、腹胀不适，腹痛为阵发性绞痛，进食后尤明显，伴有恶心、呕吐，肛门排气、排便减少。
体格检查
下腹部可见陈旧性手术切口，切口裂开约3 cm，深度约1.5 cm，上见少许分泌物并覆盖肉芽组织，肉芽组织新鲜，有红肿，局部有渗液，中下腹部压痛阳性。
辅助检查
血常规正常，红细胞沉降率23 mm/h。降钙素原荧光定量检测1.5 ng/mL。超敏C反应蛋白：6.57 mg/L。伤口分泌物培养未见细菌生长。胸片腹平片正常。B超：腹部刀口下方见低回声，范围17 mm×16 mm，形态不规则，内回声不均匀，其内见少量血流信号。脓腔造影：未见造影剂渗入腹腔。腹壁增强CT提示：腹腔内脓肿，腹肌及腹壁脂肪间隙脓肿。复查彩超提示右下腹部有局限性慢性肉芽肿包裹脓液，并通过瘘管与腹部伤口相通。
治疗
入院后给予：⑴局部清洗换药，给予双氧水，碘伏以及生理盐水冲洗脓腔，脓腔穿刺抽液送检。⑵抗感染：初期应用头孢呋辛抗感染治疗，复查降钙素无明显下降，后改为舒普深治疗，分泌物培养均无细菌生长，考虑特殊病原菌感染可能性大，后停用舒普深改为利福平＋可乐必妥联合抗感染治疗。上述治疗无明显效果，于2015年10月22日在全麻下行"腹壁窦道切除＋腹壁脓肿切开引流术"，术后病理检查示：腹壁脓肿壁送检组织中可见多灶性干酪样坏死，周围为增生的纤维组织，可见上皮样细胞、泡沫样细胞和郎罕氏巨细胞，散在多量中性粒细胞及单核巨噬细胞浸润。腹壁窦道送检标本纤维组织增生，多量中性粒细胞及单核巨噬细胞浸润，脓肿形成。
病理诊断：(腹壁脓肿壁、窦道)肉芽肿性炎，符合结核诊断。术后接受抗结核治疗，治疗过程中间有食欲不佳，腹部手术切口愈合良好。
讨论
腹膜透析患者由于细胞免疫功能低下，以及营养不良、贫血等并发症，容易并发结核感染。据文献报道慢性肾衰竭患者合并的结核多数为肺外结核，肺外结核国外报告占40%～61.2%，国内占75.6%，而肺外结核中以胸膜结核(20.7%)和淋巴结核(17.1%)最为多见，而腹壁结核鲜有报道。
慢性肾衰竭患者结核发病率是肾功能正常人群的6～25倍，在我国慢性肾衰竭患者中，结核患病率为2.4%～7.1%，是一般人群的10～15倍。血透患者结核病的发病率约在3.3%，腹透患者结核病的发病率在1.16%～4.65%，可能因地域、营养状况、社会地位、教育程度的不同，导致腹透患者结核病的发病率有较大的差异。
研究发现，透析患者肺外结核的发病率明显高于肺内结核，发病率约38%～80%，而在普通人群中肺外结核的发病率仅4.5%。腹壁结核发病机制包括：经淋巴系统侵入腹壁、经血液系统侵入腹壁、腹腔结核直接侵及腹壁，其中以经淋巴系统侵入最为常见，且因淋巴分布的特点上腹部较下腹部多见，右侧较左侧多见。本例患者即为右侧上腹部腹壁结核。
腹壁结核大多为继发性感染，常易误诊为腹部其他疾病，初诊时多被诊断为腹壁血肿，化脓性腹壁脓肿及腹壁肿瘤等，本科在收治该患者初期既考虑为右下腹腹腔内及腹壁肌层脓肿并窦道形成及右下腹手术切口感染，耽误了治疗。
结核菌素检查阴性的尿毒症患者并不能完全排除结核病的诊断，因该类患者T细胞反应无力，导致皮内测试的低反应性，故诊断上更应该全面系统多方面的考虑。
早期的一些研究表明在CKD患者中结核病的发病率约为17%～75%，但很多透析中心的结核病发病率数据统计并没有这么高，分析原因可能与结核病诊断延迟有关，而诊断的延迟直接导致患者营养状况下降，引发一系列的不良反应，影响患者的生存率。
腹壁结核诊断要根据病史、腹部超声及腹部CT综合来判断。腹壁结核超声特点：超声发现腹壁不规则肿物，界限不清，周围有强回声"晕"环，并且有多个斑块状钙化时，应考虑腹壁结核的可能，腹壁结核CT特点：病灶内可见钙化结节，增强时可见典型的环状增强，但对于胸腹壁结核超声系首选。在慢性肾衰竭患者抗结核治疗方面，由于肾功能减退影响抗结核药物的排泄以及血液净化影响部分抗结核药物的清除，因此必须根据患者肾功能减退程度及血液净化的方式和其对药物清除的影响调整抗结核药物的剂量和用药方案，否则将会影响疗效或发生严重的不良反应，大部分终末期肾病患者可顺利完成抗结核治疗疗程，取得良好的疗效，但也有一些患者因结核药物的副作用而中途放弃治疗，甚至因抗结核药物的毒性作用直接导致死亡，故终末期肾病患者的抗结核治疗方案，在遵照标准化治疗方案的同时也要兼顾个体化治疗。
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