1.临床资料

患者，男，86岁。因“粘液血便1+年、大便习惯改变6月”入院。既往高血压史，收缩压最高180mmHg，现药物控制较好，血压维持在130~150/80~90mmHg；吸烟30余年，已戒20年；饮酒60年，300mL/d，未戒。

查体：体温（T）37℃、血压（BP）145/90mmHg、脉搏（P）46次/min、体重60kg、身高4250px；一般情况稍差，精神可，营养中等；胸廓正常，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音；心界正常，心音强弱不等，律不齐，房颤心律，未闻及杂音；双下肢水肿不明显。

辅助检查：胸片：双肺慢性间质性改变伴双肺感染；胸部CT示：（1）左房内、主动脉弓及降主动脉、胸主动脉壁可见低密度影，考虑附壁血栓可能；（2）双肺气肿。

心脏彩超示：EF66%，双房增大，左房（LA）43mm，右房（RA）54mm，左房内实性团块20mm×15mm，考虑黏液瘤可能性大；左室后壁稍增厚，室间隔基底段、中间段运动幅度减弱；二尖瓣轻-中度反流及三尖瓣重度反流。肺功能示：FEV1/FVC87.1%，FEV12.25L，FEV1%88.1%，MVV70%。ECG示：缓慢型房颤（HR46次/min）；左室肥大、T波改变。

实验室检查：白蛋白29.8g/L。鼻导管吸氧，血气报告：PaO₂156mmHg，PaCO₂54mmHg；余未见明显异常。

术前诊断为：（1）进展期直肠癌伴不全肠梗阻；（2）COPD；（3）原发性高血压：3级极高危组，高心病，房颤心律，心功II级；（4）左房黏液瘤；（5）主动脉、降主动脉及胸主动脉附壁血栓；（6）低蛋白血症；（7）II度房室传导阻滞?

麻醉经过及处理：术前考虑患者高龄，缓慢型房颤（P46次/min），安置临时起搏器。入手术室病人生命体征：HR60次/min，SPO₂93%，BP126/75mmHg。麻醉前准备抢救药品（多巴胺、麻黄碱、肾上腺素、硝酸甘油）。麻醉诱导静脉用药：咪达唑仑2mg、依托咪酯20mg、瑞芬太尼100μg及维库溴铵6mg。诱导平稳（BP90/60mmHg，HR60次/min，SPO₂100%），插管顺利，行机械通气，潮气量500mL，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。

术中吸入七氟烷（1%~2%），静脉泵注瑞芬太尼（0.05~0.15μg/kg·min）维持麻醉。常规监测BP、HR、SPO₂、呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）及血气分析。血压低时多巴胺泵注（3~4μgkg^-1min^-1）。

术中麻醉平稳，血压稳定在100~120/60~70mmHg，PetCO₂30mmHg，血气结果基本正常，手术历时120min，共输注液体1300mL，均为平衡液，尿量200mL。于手术结束时停用瑞芬并静脉给予小剂量芬太尼20μg镇痛，连接镇痛泵（芬太尼2mg+地佐辛10mg+格拉司琼9mg）。手术结束后20min，患者苏醒，呼吸参数恢复正常，意识清楚，拔管后送入麻醉复苏室进行观察。

2.讨论

本例患者高龄，合并多种心脏疾患，麻醉风险大，主要应注意以下几方面的问题：

（1）心房黏液瘤是心脏常见的良性肿瘤，以左房黏液瘤最为常见，其并发症主要是黏液瘤阻塞房室流出道、脱落导致器官栓塞以及瘤体摆动导致心律失常和心肌缺血，要求手术室环境安静，麻醉平稳，避免频繁剧烈搬动。

（2）依据2013EHRA/ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南，虽然患者没有安装永久起搏器的绝对指针，但患者房颤心律，心率慢46次/min，为保证术中循环稳定，予以安置临时起搏器，保证最低心率不低于60次/min。

（3）患者左房内、主动脉弓及降主动脉、胸主动脉壁有低密度影，考虑附壁血栓形成。动脉血栓若脱落可造成外周器官组织栓塞。有研究表明动脉栓塞80%与心脏疾患有关，少数源自主动脉。患者房颤心律、心房黏液瘤，易形成血栓及细菌栓子，在围术期造成组织器官栓塞，罹患感染性心内膜炎的风险性大。远端肢体栓塞严重者有截肢可能，死亡风险高。

（4）虽然患者EF66%，II级心功，运动耐量尚可，但为高龄，心功能代偿能力有限。

（5）患者双下肺闻及少许湿啰音，胸片示双肺慢性间质性改变伴双肺感染，尽管肺功能无明显异常，但全麻插管后有可能术后拔管延迟，并可能加重肺部感染，增加死亡风险。高龄心血管病患者非心脏手术麻醉的关键是维持循环稳定和心肌氧供耗平衡。

心动过速和低血压是引起心肌缺血的最常见原因。所以，如何控制麻醉诱导循环的平稳极为关键。本例患者诱导选用对循环影响小的依托咪酯，以及小剂量的瑞芬太尼，既达到对心脏抑制作用小，又达到足够的抑制插管应激反应的作用，避免了诱导阶段循环的剧烈波动。腹腔镜手术使用CO₂气腹，气腹后腹内压明显增高以及CO₂吸收的作用可引起一系列的应激反应，导致交感神经兴奋、肾血流减少以及心脏后负荷增加，易诱发心肌缺血甚至心肌梗死以及肾功能不全。

术中采用静脉泵注不经肝肾代谢的瑞芬太尼及吸入七氟烷维持麻醉，必要时静脉泵注小剂量多巴胺以增强心肌收缩力并维持一定血压，适当调节输液速度维持足够容量及尿量，维持整个手术过程循环稳定。由于高龄患者，中枢神经系统存在不同程度的退行性变，容易发生术后认知功能障碍，因此一般高龄腔镜手术，并非常规采用术后镇痛。但该例患者有心房黏液瘤、全身动脉多处附壁血栓形成伴房颤，如果术后因疼痛长时间卧床，活动减少，栓塞发生机率增大，不利于预后甚至危及病人生命。所以在手术结束后连接镇痛泵。

手术结束前停用瑞芬太尼，静脉推注芬太尼20μg，防止瑞芬快速代谢后导致的疼痛，同时小剂量的芬太尼并不影响患者苏醒。手术结束后停用七氟烷，在恢复室苏醒后安静拔管，送回病房，恢复良好出院。

本例高龄患者麻醉的体会是：术前一定要对患者一般状况、专科情况进行充分评估，并与患者及家属就围术期可能出现的风险进行良好的沟通。做好充分的麻醉前准备，包括麻醉方案的制定、药物的选择及各项监测的准备。麻醉诱导、维持及拔管阶段对循环稳定的控制，以及与外科医生的密切配合，是保证手术顺利及患者安全的关键。