生长激素瘤是由于腺垂体生长激素释放细胞异常增殖形成的实体瘤，分泌过多的生长激素（growth hormone, GH ），在成年人可导致肢端肥大症，在青春期前发病则引起巨人症。过多的GH刺激脂肪组织分解，使血浆中游离脂肪酸增高，甘油三酯浓度增高，诱导胰岛素抵抗和高胰岛素血症。约20％的生长激素瘤患者发生糖耐量异常或糖尿病，但合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）则很少见。以DKA起病的青少年垂体微腺瘤在临床上更为少见，现将我院内分泌代谢科诊断的1例报告如下。
病例资料
患者男，15岁，因多饮、多尿、体重减轻3个月，恶心、呕吐5 d于2013年12月6日入院。患者入院前3个月无明显诱因出现多尿、多饮、体重减轻，入院前5天进食大量甜食后出现恶心、呕吐，逐渐出现嗜睡、呼吸困难，故来我院急诊。患者病程中无头痛及抽搐，无肢体活动障碍。体格检查：体温36.8 ℃，血压120/80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，脉搏102次/min，呼吸28次/min，嗜睡状态，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。皮肤弹性减退，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心浊音界不大，心率102次/min，节律规整，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。病理反射未引出。辅助检查：血气分析：pH 7.31，氧分压：103 mmHg，二氧化碳分压：33 mmHg，碳酸氢根：16.6 mmol/L，碱剩余：-8.7 mmol/L，乳酸：0.6 mmol/L。血离子：钾3.12 mmol/L，钠130 mmol/L，氯102 mmol/L，二氧化碳结合力：12.4 mmol/L。随机血糖：31.4 mmol/L。肝、肾功能正常。血脂：甘油三酯3.46 mmol/L，总胆固醇6.12 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.74 mmol/L。尿常规：尿糖3+，酮体3+。糖化血红蛋白（HbA1c）14.40%。糖尿病自身抗体均为阴性。甲状腺功能：促甲状腺素(TSH) 0.126 mU/L，游离三碘甲腺原氨酸（FT3) 1.92 pmol/L，游离四碘甲腺原氨酸（FT4) 9.18 pmol/L。
初步诊断为DKA，经静脉补液、持续静脉输注胰岛素、对症治疗后，患者意识清楚，无恶心及呕吐，能规律进食，进一步转至内分泌科治疗。追问病史，患者无头痛及视力、视野改变，近3年身高增长较快，每年长高8~10 cm，入院时身高186 cm，体重90 kg，体质指数（BMI）26.0 kg/m2。体态均匀，皮肤无紫纹，无明显胡须及喉结，腋毛及阴毛稀疏。其母亲身高156 cm，其父亲身高170 cm。患者能规律进食后，改用皮下注射胰岛素治疗，每日胰岛素总量为90 U，同时联合二甲双胍（0.85 g，每日2次），空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖< 10.0 mmol/L，考虑到患者身高增长速度快3年，且无明显第二性征发育，不排除继发性糖尿病的可能性。进一步行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及C肽释放试验，结果见表1。复查甲状腺功能：TSH 2.370 mU/L，FT3 2.77 pmol/L，FT4 10.95 pmol/L；雌二醇224.000 pmol/L，泌乳素44.29 mU/L，睾酮1.20 nmol/L，促黄体激素0.940 U/L。垂体磁共振普通增强扫描：垂体右缘突向上方异常强化，考虑微腺瘤。
临床诊断为垂体生长激素瘤，继发性糖尿病。患者血糖控制理想后，转至脑外科行经蝶垂体瘤切除术治疗，术后病理报告：垂体生长激素细胞腺瘤，免疫组化：生长激素（+），促黄体激素（-），促卵泡激素（-），促甲状腺激素（-），促肾上腺皮质激素（-），泌乳素（-）。
术后2周停用胰岛素治疗，术后1个月复查OGTT结果：空腹血糖5.4 mmol/L，2 h血糖7.6 mmol/L。患者术后18个月时，一直未服用糖皮质激素及甲状腺激素治疗，未用胰岛素及降糖药物治疗，身高较术前增加2 cm，体重增加5 kg。体格检查：阴茎牵长5 cm，阴毛发育为TannerⅡ期。血皮质醇（8：00）398 nmol/L，促肾上腺皮质激素（8:00) 13.78 pmol/L，24 h尿游离皮质醇892 nmol，甲状腺功能：TSH 2.260 mU/L，FT3 4.10 pmol/L，FT4 15.06 pmol/L。血离子未见异常。性激素：雌二醇213 pmol/L，泌乳素50.34 mU/L，睾酮3.720 nmol/L，促黄体激素0.940 U/L，促卵泡激素1.040 U/L。OGTT试验0、30、60、120、180 min血糖分别为5.3、9.6、9.1、4.8、4.3 mmol/L，生长激素分别为6.0、3.7、 1.5、2.0、4.4 μg/L。垂体磁共振增强扫描符合垂体术后改变。目前患者每个月肌内注射十一酸睾酮250 mg治疗。目前该患者仍在随访中。
表1.患者口服葡萄糖耐量试验及C肽释放试验结果
讨论
DKA是内科急诊的常见疾病。本例患者具有典型的"三多一少"症状3个月，由于饮食不当，出现恶心、呕吐症状，继而发展至意识障碍及深大呼吸，结合患者初诊时的血糖、尿常规及血气分析结果，可明确诊断为DKA。该患者为青少年，以酮症酸中毒为首发的糖尿病，无糖尿病家族史，易被误诊为1型糖尿病。但在本例患者治疗过程中，我们注意到患者每日胰岛素用量达到90 U，提示患者存在严重的胰岛素抵抗；该患者近3年的生长速度明显增快，15周岁，尚无明显青春期启动的体征；患者的甲状腺功能存在明显异常，在DKA发病时，血清TSH及FT3、FT4均明显降低，但是在DKA纠正后，TSH及FT3恢复正常，FT4仍明显降低。以上特点提示患者存在继发性糖尿病的可能性。因此我们进行了75 g葡萄糖抑制生长激素试验及C肽释放试验，垂体核磁共振增强扫描检查，最终确诊患者存在垂体生长激素瘤。
垂体生长激素瘤由于自主分泌过多的生长激素导致继发性糖尿病，其发生率为9%~23%，其中80％的患者存在胰岛素抵抗，但合并DKA则非常少见。另外，生长激素瘤起病隐匿，病程迁延，待患者出现明显肢端肥大及面容改变时则容易确诊。而对于青少年患者，由于青春期生长加速，发生垂体瘤时身高的过快增长容易被忽略，尤其是垂体微腺瘤，由于无明显的高颅压及肿瘤压迫症状，更容易延误诊治。本例提示我们，对于新诊断的青少年糖尿病患者，需仔细询问病史，进行全面的体格检查，结合患者的辅助检查结果，明确糖尿病的分型诊断，在确诊为继发性糖尿病后，针对病因进行治疗，可明显改善患者预后。
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