恶性气道狭窄患者纤维支气管镜下支架置入困难的麻醉...

1　临床资料

患者，女，65岁。因“咳嗽咳痰、气紧声嘶2+月，加重4d”入我院急诊重症监护室（EICU）。入院2月前患者受凉后出现咳嗽咳痰、伴声嘶气紧，对症治疗后病情仍反复。

4d前，患者上述症状加重，在我院行胸部CT提示：后纵隔一125px×150px×100px低密度团块影，向右推移气管并挤压管腔，远端气管压迫70%~80%；门诊纤维支气管镜检查示：气管下段隆突上1~125px后壁外压型隆起，管腔唇样狭窄（见图1）。

检查过程中患者突发气紧、呼吸困难，紧急气管插管，由门诊收入EICU。入院诊断：①气道狭窄急性呼吸衰竭；②纵膈占位待诊；③肺部感染。

在EICU期间，曾反复出现通气不足、肺部感染等，给予持续有创呼吸机辅助通气、抗感染、化痰治疗，病情稳定后行多科（急诊科、呼吸内科、胸外科）会诊，建议先在麻醉下经纤支镜行气管内支架置入术。患者入检查室后，常规心电监护。脉氧饱和度（SpO₂）在吸入纯氧3min后可由92%上升至96%~98%。

静脉顺序推注小剂量长托宁0.6mg、咪唑安定1mg、舒芬太尼10μg进行麻醉诱导，吸入3%~5%七氟醚，靶控输注丙泊酚2~4mg/（kg·h）持续镇静，气管内2%利多卡因表面麻醉。

保留患者自主呼吸，充分预氧后，在纤支镜下将气管导管退至狭窄以上气管段观察2min，患者通气尚可。拟经鼻从气管导管外下纤支镜，支架从气管内送入，在明视下确定支架位置，然而纤支镜无法通过声门水平。遂决定将气管导管拔出，置入喉罩，尝试在喉罩下置入支架。吸入5%七氟醚加深麻醉，静脉推注丙泊酚50mg，保留自主呼吸，将气管导管拔出，面罩辅助通气，此时患者出现呛咳反应，面罩完全不能通气，SpO₂进行性下降，最低下降到50%，立即给予丙泊酚80mg，仍然不能有效通气，又立即静脉推注司可林60mg，人工通气逐渐改善，SpO₂上升到96%，加深麻醉，置入喉罩，通气良好，拟从鼻腔放入纤支镜，从喉罩内送入支架，但是经过反复尝试并将喉罩向外稍退出后，纤支镜仍然无法通过声门水平。

鉴于患者生命体征平稳，通气良好，无气道梗阻发生，SpO₂维持在95%以上，最后决定在加深麻醉，充分氧合的情况下拔出喉罩，在允许性的短期呼吸暂停中，内镜医师一次性成功放入MTN型外形记忆钛镍合金医用腔道内支架（南京微创医学科技有限公司，南京），并在纤支镜直视下确认支架大小位置准确合适（见图1）。

支架置入后，立即面罩手控辅助通气，停止泵入丙泊酚，约10min后，患者自主呼吸恢复，意识完全清醒，BP130/85mmHg，HR90次/min，R18次/min，SpO₂93%，安全送回EICU。

2　讨论

气道狭窄是一个需要多学科协力解决的问题，尤其是呼吸内科、胸外科、麻醉科、肿瘤科及耳鼻喉头颈外科。气道狭窄的常见病因包括肺内外肿瘤、外伤、瘢痕挛缩、气道息肉、结核、插管后气道狭窄等。而恶性气道狭窄相关病因中，支气管肺癌占41%，食管癌占24%，腺样囊性癌占15%。该类患者往往经受着呼吸困难、窘迫、喘鸣、咯血、发绀、活动耐力下降的折磨甚至面临着肺性脑病、窒息等高死亡风险。

气管狭窄可以通过放置支架解除呼吸困难症状，也为后期的手术或放化疗争取生存时间，提供可能条件。目前气管内支架置入术的方式有：①硬质气管镜下置入，但硬质气管镜可产生剧烈的粘膜刺激，压迫周围组织，麻醉不充分易引起喉头痉挛，气道痉挛，麻醉过深抑制呼吸及气道保护性反射，加重通气不足；②X线透视指导下置入，安全有效且设备要求相对简单，但因对术者及患者存在放射性损伤，目前应用逐渐减少，但对于支气管镜无法完全通过的气道狭窄患者仍为首选；③纤支镜下置入，适于支气管镜可完全通过狭窄段的患者，因其简单、直观、安全的优点，目前广泛应用于临床中。我院常规采用的是第三种方式。

对于此例外压可变型气道狭窄患者，我们优先考虑全麻下保留患者自主呼吸，在已有的气管插管条件下安全释放支架。该患者最大的风险是出现气道梗阻，甚至完全不能通气，然而患者本身并不存在插管困难，而且气管导管（22~575px）即使退至狭窄段以上，也还能保障通气。但不排除全身麻醉后，患者气道受压程度可能增加甚至出现气道塌陷，以及气管插管后出现水肿等而导致再插管困难。因此，要做好充分的术前准备，同急诊科和内镜医师仔细商量置入方法和利弊，同患者家属进行充分沟通并获得理解，计划好可能的紧急抢救方案，准备常规麻醉药及抢救药品、设施等。

该患者的支架置入过程并非平稳，在第一次试放支架前，我们首先将气管导管退至450px（狭窄以上气管段）观察2min，患者并未出现气道梗阻、呼吸困难等指证。因此，在第一次支架置入失败后，拔出气管导管引起了气道痉挛，SpO₂的快速下降，可能与麻醉深度不够，加上拔管的刺激，出现了喉或气管支气管的痉挛，在快速加深麻醉并推注司可林后，通气得到了改善，SpO₂恢复到95%以上。

回顾该患者，为保证气道安全及支架的顺利置入，还可以考虑：①X线透视引导下置入气管内支架，只需将气管导管退出狭窄段以上，但我院未开展该技术。②纤支镜配合高频喷射通气置入支架，可延长支架放置时间，增加安全性。③应用静脉-静脉体外肺辅助技术（extra corporeal membrane oxygenation—ECMO）改善患者全身氧合情况，创造安全、有效条件，让严重心肺功能衰竭患者进行气管内支架置入，但此技术费用高昂，且需行血管穿刺置管，可能出现血栓、栓塞、出血等相关并发症，一般限于严重呼吸衰竭的中心气道狭窄，实施气道内介入诊疗的风险极大的患者。