两例尿黑酸症病例分析

尿黑酸症临床罕见，本文介绍了两例尿黑酸症病例，结合相关文献报道如下。

例1

男，49岁，汉族，河北张北县人，主因腰部伴左下肢麻木疼痛20年，加重2年，于2014年8月入我院。患者于20年前开始自觉腰部疼痛不适，伴左下肢麻痛，未行诊治。近2年自觉疼痛加重，尤其左下肢症状加重明显，遂到我院就诊。自述幼年无意发现尿为黑色。观察新鲜尿颜色淡黄，放置数小时后逐渐变黑。患者父母系近亲结婚，健在。体检：巩膜呈黄褐色，耳廓呈蓝色，一般状况良好，脊柱侧弯畸形，腰背压痛明显，腰椎活动受限，病理征未引出。

实验室检查：新鲜尿为淡黄色，留置3-5 h后逐渐呈深褐色，尿黑酸定性阳性。红细胞沉降率、血电解质、凝血功能、肝肾功能检测均正常，血、尿常规正常，尿潜血阴性，HLA-B27阴性。

影像检查：腰椎X线平片显示腰椎侧弯，侧位曲度直，各椎体角不同程度变尖、唇样，椎间隙普遍明显狭窄，相应椎体上下椎缘（终板）致密增白，部分间隙内见条状低密度影，双侧骶髂关节未见异常（图1, 图2）。胸部X线片侧位显示：胸椎表现同腰椎所见。初步诊断尿黑酸症性脊椎改变。腰椎MRI：扫描参数：层厚3.5-4.5 mm，层间距1 mm，FOV 32 cm×32 cm，矩阵416×320。扫描序列包括：矢状面及横断面SE T1WI，TR 2 000-2 750 ms, TE 8-20 ms；FSE T2WI, TR 2 800-3 500 ms，TE 128-135 ms。腰椎序列直，各间盘信号普遍减低，并有不同程度突出，以腰4-5及腰5-骶1为著，椎间隙明显狭窄，未见黄韧带增厚（图2, 图3)。符合尿黑酸症性脊椎改变。

图1 腰椎平片间隙普遍明显狭窄，椎体终板增白钙化，部分间隙内见条状低密度影；图2 MRI矢状面T2WI示腰椎各间盘信号普遍减低，各椎间盘不同程度突出；图3 MRI矢状面T1WI，椎间隙广泛明显狭窄，腰4-5间盘显著突出；图4 腹平片示前列腺结节状钙化、堆积，腰椎间隙普遍窄并终板致密；图5 腹部CT矢状面重建示前列腺部见数十枚小钙化结节，融合成桃核大小团块状高密度影

患者入院全身麻醉下行腰4~ 5椎间盘切除、椎间融合椎弓根内固定术。术中所见腰4~ 5椎间隙狭窄，退行性改变明显，双侧关节突骨质增生，黄韧带肥厚；以上骨、韧带、棘上韧带、棘间韧带及腰4~ 5椎间盘均为黑色。术后患者症状缓解，病情稳定出院。

例2

男，68岁，汉族，河北阳原县人。尿频、排尿困难10余年，以尿潴留、前列腺增生、尿道结石诊断于2015年10月收入院。患者述儿时无意发现尿为黑色。近20年来因腰腿不适、疼痛到过10余家医院就诊，按骨质增生、间盘突出或退行性病变治疗效果不佳。2014年在当地医院曾考虑尿黑酸症。患者父母非近亲结婚，已故，家族中无遗传病史。体检：患者颜面褐色，外耳内见蓝色素斑沉着，脊柱侧弯畸形。

实验室检查：新鲜尿颜色为淡黄色，放置3-5 h后逐渐呈深褐色，尿黑酸定性阳性。血常规、肝肾功能、大便常规正常。尿检：细菌3 309.00/μl、白细胞794.00/μl、白细胞2＋、尿红细胞469.90/μl、潜血4＋。

影像检查：颈、胸腰椎、腹部X线平片，颈椎曲度欠自然，颈4~ 7椎体角不同程度骨质增生，颈2~ 7椎间隙均明显狭窄，间隙内见条状低密度影；胸腰椎侧弯，侧位曲度欠自然，各椎体角不同程度增生并相互间形成骨桥，椎间隙普遍明显狭窄，呈夹心蛋糕状改变；耻骨联合区见一桃核大小团块状高密度影，其内见不规则线条状低密度影（图4）。初步诊断：（1）前列腺巨大钙化；（2）尿黑酸症性脊椎炎。

下腹部CT：前列腺部见数十枚小钙化结节融合成桃核大小团块状高密度影，下段腰椎间隙明显狭窄或融合，相应椎体上下椎缘致密增白，部分间隙内见条状低密度影（图5）。诊断：（1）前列腺钙化；（2）尿黑酸症性脊椎改变。

遂行膀胱造瘘术，术中见膀胱、前列腺（包括前列腺钙化物）为灰黑色。术后患者尿液分析基本正常后出院。

讨论

尿黑酸症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，国外报道发病率为百万分之一，至今我国报道60余例。该患者90%以上的尿黑酸在尿中排泄，故患者尿液放置在空气中，逐渐成黑色。约50%患者有关节改变，骨骼系统最先受累的部位通常是脊柱，其次为外周关节如膝、髋和肩关节。除上述部位外，色素尚可沉积于脂肪组织、大血管内膜下、心脏瓣膜、腱索以及前列腺、扁桃体、肾等处，引起相应部位的病变。骨关节疾病是尿黑酸症病情发展的最终结果，是疾病致残的主要原因。

该病的骨关节影像表现为：（1）脊椎改变：①胸腰椎广泛的椎间盘层状钙化，钙化主要在周围的软骨终板，可不累及中央的脊髓核，呈"夹心饼干样"；②脊柱椎间隙均显著变窄，部分椎间盘真空现象；③脊柱生理曲度改变，普遍性骨质疏松；④椎体边缘均呈唇样骨质增生及骨桥形成；⑤椎间盘退变后突，黄韧带可肥厚，椎间隙部位椎管狭窄。其中①、②是本病骨关节影像中最具特征性的改变，具有定性诊断价值。（2）脊柱外骨关节改变：主要因尿黑酸中黑色素在关节软骨和关节周围的关节囊、关节肌腱、韧带等组织内的沉积，而引起的继发性关节退变，以及关节周围软组织所发生的钙化，如膝、肩关节及骨盆的骶髂关节等。

尿液中检出黑尿酸是诊断黑尿酸症的金标准，基因诊断主要用于疾病的早期诊断和遗传咨询。但通过我们的2例及相关文献分析，影像检查可以用于黑尿酸症性骨关节病的确诊。

鉴别诊断：尿黑酸症有其特征性的临床及影像表现，诊断不很困难。但以下几种病变与尿黑酸症性关节病的某些征象有相似之处，需要鉴别。（1）弥漫性特发性骨质增生症：弥漫性特发性骨质增生症椎间隙正常，无明显椎间盘退变是与本病鉴别的要点。（2）脊柱退行性骨关节病：无黑尿酸症"夹心饼干样、真空"典型改变，没有尿黑酸症病变广泛是关键。（3）强直性脊柱炎：表现骨质疏松，方形椎，前后纵韧带骨化，椎小关节融合，晚期脊柱呈"竹节样"典型表现。（4）椎体终板骨软骨病：无"夹心饼干样、真空"表现。（5）布氏杆菌性脊椎炎：脊柱受累范围小，亦无尿黑酸症患者胸腰椎"夹心饼干样、真空"典型改变。