MEBO联合ADM治愈大面积深度烧伤并发多部位骨外露病例...
MEBO联合ADM治愈大面积深度烧伤并发多部位骨外露病例报告
大面积深度烧伤并发下肢骨外露在临床上较为多见，但同时伴有多个功能部位骨外露的病例较为少见，且因其治疗难度大、愈后功能难以恢复，多采用早期截肢的方法治疗，以缩短治疗时间，降低治疗风险。笔者为寻求一种能够保留肢体完整性且愈后肢体功能良好的治疗方法，对1例大面积深度烧伤并发下肢多部位骨外露患者采取MEBO（Moist Exposed Burn Ointment）联合ADM（Acellular Der mis Matrix）治疗，取得了显著疗效，现报告如下，以期为同类烧伤患者的治疗提供借鉴与帮助。
1临床资料【以下内容可能引起您的不适】
患者，男性，48岁，以“火焰烧伤大面积皮肤，伴疼痛、呼吸困难1h”为主诉就诊于宁夏医科大学附属石嘴山市第一人民医院烧伤科。入院检查：患者意识清楚，查体合作，声音嘶哑，口渴明显；体温37℃，呼吸26次/min，脉搏120次/min，血压86/50mmHg；除右肩胛、胸前、下腹及腰部部分皮肤完整外，其余部位皮肤均烧伤，其中颜面部、颈部、胸部、肋部、背部创面基底呈暗红色或红白相间，四肢及臀部创面呈瓷白色、蜡黄色或碳化，部分创面可见树枝状栓塞血管网，双手指呈脱套样损伤；实验室检查结果显示，白细胞14.60x10VL、中性粒细胞百分比81.70%、血红蛋白174.50g/L、谷草转氨酶299.10U/L、谷丙转氨酶46.70U/L、总蛋白45.30g/L、白蛋白29.20g/L、球蛋白16.10g/L、肌酐159.58umol/L、尿素10.61mmol/L。人院诊断：火焰烧伤86%TBSA，其中深II度16%TBSA，III度40%TBSA，IV度30%TBSA；左手指、左足趾干性坏死；低血容量性休克；吸入性损伤（中度）；急性肝功能不全。
2治疗方法
2.1全身治疗
患者入院后立即行右侧颈内静脉置管，留置导尿，积极补液抗休克（晶体液以乳酸钠林格氏液为主，胶体液以同型血浆为主），头孢哌酉酮/他唑巴坦+左氧氟沙星联合抗感染（创面细菌培养和药敏试验结果出来后调整为敏感抗生素），预防性气管切开，持续低流量吸氧，呼吸机辅助正压通气等治疗。
2.2创面处理
待患者各项生命体征基本平稳后，III、IV度创面行环形焦痂切开减张术，以防止因肢体末端肿胀压迫内部组织导致肢体缺血坏死；清创后均勻涂抹磺胺嘧啶银（SD-Ag），并暴露创面，行GSX高辐射烧伤治疗仪（河南南阳国防科技工业电器研究所制造，治疗温度为32℃）持续照射治疗，促进创面成痂；治疗5d后，行双下肢III、IV度创面切痂，自体微粒皮移植+ADM覆盖治疗（图1-2）。
图1入院5d后，创面成痴；图2切痴植皮术后2周，ADM部分脱落；
治疗3周后，见双侧胫骨前嵴至内外踝骨及双侧髌骨、跖骨均外露，双侧股四头肌肌腱、髌韧带、跟腱全部溶解分离（图3-6）。遂建议患者行双下肢膝关节以上截肢，患者未同意，故改为外露骨电钻打孔（孔间距约5 cm），ADM覆盖治疗（图7-8）。治疗1周后，将ADM覆盖改为MEBO外涂包扎换药治疗，每日1次。
图3-6切痴植皮术后3周，双侧髌骨、胫骨、跖骨、内外踝骨外露；图7-8第1次外露骨打孔ADM覆盖治疗去除覆盖物后，双下肢创面恢复情况
住院治疗66d，见双下肢外露骨面肉芽组织生长不良（图9），再次行骨面打孔（孔间距较前缩小）后涂抹MEBO包扎换药治疗（图10-11）；住院治疗180d，见外露骨皮质边缘翘起，与下方正常骨组织分离，且正常骨面有肉芽组织生长（图12）。遂将坏死骨皮质清除，继续涂抹MEBO，并暴露创面治疗，每6h换药1次，直至创面愈合。
图9住院治疗66d后，双下肢外露骨面肉芽组织生长不良；图10住院治疗110d后，部分创面长出肉芽组织；图11住院治疗122d后，双下肢外露骨骨皮质边缘翘起；图12去除坏死骨皮质后，骨面肉芽组织生长良好；
3结果
患者于入院治疗242d后，外露骨面全部封闭，创面痊愈出院（图13-14）。出院后随访3个月，创面愈合良好，愈后皮肤有轻度增生性瘢痕，皮肤弹性较差，但双下肢上抬可达75°，双膝关节屈曲可达45°，能够搀扶站立，部分肢体功能恢复，患者满意。
图13-14双下肢外露骨面闭合，患者康复出院
4讨论
该病例治疗早期，采取综合救治预防了全身炎症反应综合征（SIRS）的发生；治疗过程中，创面细菌培养虽出现了金黄色葡萄球菌并呈多重耐药性，但在短期内切除了创面坏死焦痂并应用ADM暂时覆盖切痂创面，减少了病原菌在创面存留的时间，避免了外源性细菌的侵袭，防止了危及生命的并发症的发生。
治疗中期，外露骨面打孔后采用ADM覆盖治疗，促进了植皮创面的联接愈合，为后期单纯应用MEBO再生复原骨外露创面创造了良好条件。因ADM具有三维网状结构，能作为组织再生的天然基质，并吸收、诱导、聚集人体细胞在基质上以支架模板形式生长，直接参与创面愈合。治疗后期，外露骨反复打孔后应用MEBO治疗，为确保药物浓度，发挥其水解、酶解、酸败、皂化等一系列生物化学反应，无损伤地液化排除坏死骨组织的作用，故早期包扎治疗；待坏死骨皮质逐渐与正常组织分离，并最终彻底清除后改为暴露治疗，以更好地发挥MEBO对潜能再生细胞的唤醒作用，原位修复裸露创面。最终，创周皮肤组织向心性爬行生长，并与创面中央原位再生的皮岛相互融合，达到了原位再生修复的目的。
综上所述，MEBO联合ADM覆盖治疗多部位骨外露，创面愈合良好，能够避免截肢，并在最大程度上保留肢体功能，疗效显著，值得临床推广应用。但应注意的是，MEBO与ADM不可同时使用，应按各阶段治疗需要单纯使用。
