一例宫腔镜术中子宫穿孔并发急性水中毒病例分析

患者，女，32岁，体重55kg，ASAI级，因人流术后宫腔粘连拟行宫腔镜下检查术。患者2年前检查发现“垂体瘤”，一直口服溴隐亭3.75mg/d，当年行“子宫肌瘤挖除术”，后又行“宫腔镜下子宫息肉摘除术”。

术前体格检查未见异常，Na⁺ 141mmol/L，血糖4.33mmol/L，K⁺3.8mmol/L，均在正常范围内。入室BP116/66mmHg，HR90次/分，SpO₂98%，静脉注射芬太尼0.05mg、咪达唑仑1mg、丙泊酚60mg行麻醉诱导，给予丙泊酚5～6mg·kg^－1·h^－1麻醉维持，术中以5%葡萄糖作为灌注液。

手术进行40min时，灌注介质使用8500ml，静脉输液400ml，尿量500ml，患者开始出现HR进行性下降，最低至32次/分，BP降至78/46mmHg，体检腹部膨隆，腹肌紧张，听诊双肺散在湿啰音，立即给予面罩加压给氧，呋塞米40mg静推，同时控制液体输入量，给予升压治疗，并行气管插管控制呼吸，急查血气分析提示：Na⁺ 125mmol/L，K⁺ 3.8mmol/L，pH7.13，PCO₂82mmHg，血糖高于试纸测定高线27.8mmol/L。立即停止手术，给予胰岛素10U 皮下注射，100ml生理盐水中加入10%氯化钠30ml静滴，并予5%碳酸氢钠125ml静滴。

经上述治疗30min内，患者出现无尿，继续给予呋塞米20mg及托拉塞米10mg静推，床旁Ｂ超提示：盆腹腔积液深6～7 cm，考虑子宫穿孔。立即行腹腔镜探查术，间断吸引出盆腹腔内液体4000ml，并行子宫修补术，患者渐恢复排尿并增至2000ml。

复查血气提示：Na⁺129 mmol/L，血糖22.9 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，pH7.34，手术时间3h，术中尿量2500ml。术后送入PACU继续观察，30min后患者自主呼吸恢复，意识清醒，听诊双肺呼吸音清，复查血气提示：Na⁺ 134mmol/L，血糖13.9mmol/L，pH7.35，血钾3.1mmol/L，给予拔管，返回病房。术后第1天复查电解质、血糖均在正常范围内，第4天出院。

讨论

宫腔镜手术作为治疗宫内疾病的基本手段，其并发症的发生率为3%，其中以子宫穿孔、术中及术后出血、水中毒、感染较为常见。宫腔镜手术并发急性水中毒的发生率较低，但一旦发生，病情十分凶险。国内外不乏有关宫腔镜手术并发急性水中毒的报道，但同时合并子宫穿孔及水中毒的报道少见。

宫腔镜手术由于膨宫压力和灌注介质的共同作用导致体内吸收大量灌注介质，明显改变了体液中水电解质平衡引起机体一系列改变：液体超负荷吸收致水中毒，水中毒可引起低钠血症、肺水肿和脑水肿、血糖增高等，临床表现为心率缓慢和血压升高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神错乱和昏睡，如果诊断和治疗不及时，可出现抽搐、心功能衰竭甚至死亡。

水中毒灌注介质的吸收的可能机制，包括：（1）在手术切除中直接进入开放的血管；（2）通过整个子宫内膜壁吸收；（3）通过输卵管从腹膜吸收。术中灌注压力的增高，手术时间的延长，由于消融或切除子宫内膜对子宫表面的血管开放，肌瘤或隔膜、子宫穿孔及宫颈裂伤都会导致液体超负荷风险的增加。本例患者手术时间过长（＞1.5h），有多次宫腔手术史，宫腔内情况复杂导致手术中发生子宫穿孔，灌注介质从破裂处血管直接进入血循环；其次大量宫腔灌注介质进入腹腔通过腹膜吸收进入体内导致血容量急剧增加，细胞内水过多，导致细胞代谢和功能紊乱，患者很快出现心率进行性下降、血压降低、肺水肿等症状。

发生水中毒时麻醉医师应急措施有：（1）改善缺氧症状，一旦发生水中毒，应该尽快终止手术，保证供氧，合并肺水肿时可用3～5 cmH₂O PEEP通气；（2）利尿，迅速排出体内吸收的灌注介质，减轻心脏负担并防止脑水肿和肺水肿，发生脑水肿可使用甘露醇脱水治疗；（3）纠正低钠血症，补钠的速度不宜过快，中、重度低钠宜用3%或5%高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注，根据血钠浓度调整滴速；（4）控制血糖；（5）若发生充血性心力衰竭，可使用洋地黄类药物；（6）必要时抗生素治疗，预防感染。

作为麻醉医师，对于宫腔镜术并发水中毒的预防应做到（1）严密监测灌注介质的出入量，据报道每吸收1000ml非电解质灌注介质，血钠约下降10mmol/L，建议吸收量达1000～2000ml时即应停止手术；（2）麻醉期间应动态监测血流动力学、电解质及尿量的变化；（3）严密术中监护，时刻警惕体液超负荷的发生。

本例患者在较短的时间内能取得较好的治疗效果，其重要原因是术中血气监测及时发现病情，诊断准确，处理得当。建议针对宫腔环境复杂的宫腔镜手术，麻醉医师应加强术中对患者的监测，术中血气监测有助于对病情做出正确的判断。对于宫腔镜手术并发的急性水中毒患者，只要发现及时且能正确处理，预后较好。