一例肾移植后急性单纯红细胞再生障碍性贫血病例分析

肾移植后受者发生急性纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)是临床上较少见。本文介绍了一例肾移植后急性单纯红细胞再生障碍性贫血的患者，供大家学习。

病例资料

患者，男，27岁，因慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭(尿毒症期)于2012年9月18日行亲属活体肾移植，采用他克莫司＋吗替麦考酚酯＋甲泼尼龙片">甲泼尼龙片预防排斥反应，肌酐恢复正常后出院。2012年9月18日至2012年10月29日定期监测，受者血红蛋白波动于145～127 g/L，血肌酐波动于93～121 μmol/L。2012年12月12日因乏力、活动后心慌、气促，于当地医院门诊复查血红蛋白为80 g/L，给予口服硫酸亚铁、叶酸及维生素B12。2012年12月25日再次复查血红蛋白降至38 g/L，立即于当地医院输红细胞悬液1 000 ml，2013年1月5日转至我院。询问病史，无农药、化学制剂及放射性物质接触史。

一般检查

体温为36.3℃，脉搏为115次/分，血压为93/58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，重度贫血貌，浅表淋巴结未触及，眼睑结膜苍白，口唇及齿龈黏膜苍白，无紫绀。胸骨无压痛。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm处明显，未扪及细震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大，心率115次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹见约长10 cm弧形手术切口瘢痕，愈合佳。腹部略膨隆未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及。

实验室检查

复查血常规：白细胞计数为4.89×10⁹/L、红细胞计数1.66×10¹²/L、血红蛋白54 g/L、红细胞平均体积96.1 fL、血小板计数207×10⁹/L、网织红细胞百分比0.12%；肝肾功能：丙氨酸转氨酶11 IU/L、天冬氨酸转氨酶10 IU/L、γ-谷氨酰转移酶17 IU/L、碱性磷酸酶74 IU/L、胆红素总量5.3 μmol/L、直接胆红素1.2 μmol/L、血肌酐118 μmol/L、尿酸417 μmol/L；淋巴细胞亚群组合：CD4细胞计数667×10⁶/L、CD8细胞计数469×10⁶/L；血他克莫司浓度谷值为7.2 μg/L；粪便潜血阴性；酸溶血试验、含铁血红素试验均阴性；巨细胞病毒(CMV)-DNA、CMV-PP65、CMV IgM、血Epstein-Barr病毒(EBV)IgM、甲型肝炎病毒IgM、乙型肝炎病毒-DNA、丙型肝炎病毒-RNA及人类乳头瘤病毒B-19 IgM均在正常值范围；胸部CT检查未见明显异常。胃镜检查诊断为慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流。

2013年1月9日骨髓穿刺检查结果：(1)骨髓增生活跃；(2)粒系相对比值增高，占71%；余各阶段比值、形态大致正常。(3)红系比值占11.5%，原始占7.5%，胞体大小不一，巨大原红细胞多见，该细胞直径约20～50微米，圆形或椭圆形，胞核圆形或椭圆形，染色质呈细致网点状，常见2～3个大核仁，隐显不一；胞浆量多少不定，染深蓝色，周边常有数量不等的钝伪足；中、晚红极少，有成熟障碍现象，成熟红细胞轻度大小不一；(4)淋巴细胞比值占11.5%；(5)单核细胞比值占6.0%。(6)全片巨核约145个，血小板大堆状多见。符合急性单纯红细胞再生障碍性贫血。

诊断：肾移植后急性单纯红细胞再生障碍性贫血

治疗

将他克莫司＋吗替麦考酚酯分散片调整为环孢素A(300 mg/d)及咪唑利宾(150 mg/d)，同时将甲泼尼龙片增至40 mg/d，间断输血2 000 ml。此后患者定期复查血常规、网织红细胞指标明显好转，肝肾功能稳定，将甲泼尼龙逐渐减量至8 mg/d；2013年4月8日血红蛋白恢复正常至132 g/L，网中红细胞恢复正常。由于患者血尿酸升高至629 μmol/L考虑为咪唑立宾不良反应。2013年4月15日将咪唑利宾改为吗替麦考酚酯1 500 mg/d，尿酸逐渐降至正常，血红蛋白、肌酐正常稳定。随访至2015年12月24日，受者间断复查尿酸、肌酐均正常，血红蛋白维持在125～135 g/L。

讨论

PRCA是贫血中特殊类型，是以骨髓红系造血障碍，而粒系及巨核系正常为特征的一类贫血性疾病，约占再生障碍性贫血的3%。PRCA分为先天性及获得性纯红细胞再生障碍性贫血，而获得性PRCA包括原发性及继发性两类。引起继发性PRCA的原因有肿瘤(胸腺瘤、血液肿瘤等)、病毒感染、药物不良反应、结缔组织病、肾功能不全、妊娠等。与肾移植术后继发性PRCA相关的原因主要有抗排斥反应药物：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及他克莫司。但相关文献报道较少。

对于肾移植后抗排斥反应药物引起的继发性PRCA治疗原则首选转换免疫抑制剂，将抗排斥反应方案调整为环孢素A为基础的治疗措施；同时给予皮质激素，必要时静脉滴注丙种球蛋白；以及积极的补充造血原料，间断予以促红素，输血等措施。环孢素A可以用于治疗大部分原因导致的PRCA，对各种原因引起获得性的PRCA都有一定的缓解作用。对于静脉滴注丙种球蛋白，目前尚无统一的剂量及疗程方案，一般用于病毒感染及促红素抗体阳性患者，国外大多采用的剂量为400～500 mg/kg/d，连用5～10 d。

本例患者术前透析过程中经静脉途径给予促红素治疗，但未发生PRCA。而且术后未予促红素治疗。因此怀疑为抗排斥反应药物引起的继发性PRCA。因肾移植术后血红蛋白迅速下降，HPVB-19 IgM及促红素抗体均阴性，高度怀疑抗排斥反应药物的不良反应，因患者病情进展迅速，无法判断具体何种抗排斥反应药物引起的PRCA，遂停止使用他克莫司及吗替麦考酚酯，改为环孢素A联合咪唑立宾，并予积极的对症处理。血红蛋白及网织红细胞恢复正常后再次试用吗替麦考酚酯，血红蛋白依旧稳定，因此我们推断该例患者为他克莫司所致的继发性PRCA。

肾移植术后继发性PRCA较少见，骨髓穿刺检查可确诊，治疗首选转换免疫抑制剂。降低免疫抑制剂可能诱发排斥反应，应谨慎调整。必要时静脉滴注丙种球蛋白，有必要对症支持治疗。