病例资料
患者男，47岁。患者于2015年10月无明显诱因出现双侧肋弓处疼痛，为持续性钝痛，活动后及夜间加重，影响睡眠，疼痛逐渐加重。即行CT及X线检查，示颈椎、部分胸椎、肋骨和肩胛骨广泛骨质破坏，初步考虑为多发性骨髓瘤。
于2015年10月30日就诊于山东省肿瘤医院，体格检查：脊柱各生理弯曲存在，各棘突、棘间均有压痛和叩痛，左、右侧第11前肋压痛、叩痛明显，未扪及骨擦感和肿物，腹部未见异常。无胃痛、胃炎和肾病史。入院后行电解质、肾功能检查：血钙4.12 mmol/L，血磷1.66 mmol/L，肌酐230 μmol/L，β2－微球蛋白14.66 mg/L。
患者于2015年11月2日于山东省肿瘤医院行常规全身骨显像，全身骨显像示，左侧第8前肋、右侧第10后肋呈点状放射性异常浓聚灶，余骨未见局限性异常放射性浓聚或缺损区；上腹部及左上腹见一囊状浓集区，考虑为胃异常摄取99mTc－MDP而显影。为进一步确定病变，行上腹部单光子发射计算机断层/X线计算机断层显像（SPECT/CT），示胃壁弥漫性放射性分布，脊柱、肋骨多处点状放射性异常浓聚灶。为排除胃部病变，3 d后行上腹部增强CT检查，示胃壁未见明显增厚，腹腔和腹膜后未见肿大淋巴结，肋骨、脊柱见多发溶骨性骨质破坏。5 d后行骨髓穿刺涂片检查，示浆细胞占12.5%，确诊为多发性骨髓瘤。
讨论
多发性骨髓瘤为浆细胞的恶性肿瘤，患者多以不明原因骨痛为首发症状。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆增殖，引起溶骨性骨骼破坏；常伴有贫血、肾功能衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。骨髓瘤骨病为其特征性的临床表现之一，多表现为骨质疏松、溶骨性骨质破坏和病理性骨折等。对于骨髓瘤的溶骨性骨质破坏，X线是比较可靠的检查方式。但99mTc－MDP骨显像较X线片能早期发现病变。多发性骨髓瘤的99mTc－MDP骨显像显示，肋骨多呈点状和串珠样放射性浓聚，胸腰椎则以扁平横点状、条状多见，颅骨可见帽状放射性浓聚。本例多发性骨髓瘤患者首发症状为双侧肋弓疼痛并持续性加重，99mTc－MDP骨显像和SPECT/CT图像除骨骼异常显像外，发现胃壁弥漫性浓聚99mTc－MDP。
多发性骨髓瘤、胃间质瘤和乳－碱综合征等患者行99mTc－MDP骨显像，偶见胃摄取显像剂显影。游离高锝酸盐和转移性钙化为引起胃弥漫性摄取99mTc－MDP的原因。多发性骨髓瘤患者检查所用99mTc－MDP放化纯>95%，药物标记后短时间内注射，且甲状腺未见显影，故可排除由游离高锝酸盐引起。钙盐易沉积于碱性环境中，转移性钙化常发生于正常泌酸的器官，如肺泡壁、胃黏膜上皮和肾小管的基底膜，这些组织局部氢氧根离子含量很高，在高钙血症的情况下可形成混合盐羟磷灰石和氢氧化钙。
多发性骨髓瘤的高钙血症源于骨质破坏引起骨骼中的钙大量释放，而较多的钙在肾小管沉积引起肾小管上皮细胞钙质沉着、肿胀、变性和坏死，对肾脏造成不可逆的损伤。本例患者肾功能检查示，肾功能受损，体内钙、磷代谢紊乱。
多发性骨髓瘤需与一些疾病进行鉴别：（1）胃间质瘤：含破骨细胞样巨细胞的胃间质瘤也可使胃浓聚99mTc－MDP而显影。本例患者无胃病史，且增强CT检查示，胃壁未见增厚，可排除胃间质瘤；（2）乳－碱综合征：因患者长期服用碱剂和食用大量高钙食物，可致在胃、肺和甲状腺等器官内形成转移性钙化。本例患者无胃病史，且无长期饮食大量高钙食物和服用碱剂史，故可排除乳－碱综合征；（3）维生素D中毒及甲状旁腺功能亢进：维生素D中毒及甲状旁腺功能亢进可致胃和肺等器官浓聚99mTc－MDP，本例患者无甲状旁腺功能亢进和维生素D中毒的临床症状。
SPECT/CT可对病变精确定位，提升诊断效能。本例患者SPECT/CT图像明确为胃壁弥漫性环形摄取99mTc－MDP，提示为多发性骨髓瘤胃转移性钙化。
胃、肺和肾等的转移性钙化虽无明显临床症状，但可致相关器官功能的严重损害。提示临床医师在治疗多发性骨髓瘤患者的同时，要注意保护相关器官的功能。
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