患者，男，38岁，因“全身多处爆炸火焰烧伤伴疼痛6h”于2014年8月2日入无锡市第三人民医院烧伤科住院治疗。患者入院前6h被粉尘爆炸火焰烧伤全身皮肤，伴严重吸入性损伤，入院后给予躯干切开减张、清创包扎、气管切开、抗感染、抗休克、呼吸机辅助通气、保痂等治疗。既往无基础疾病。
入院诊断：99%Ⅱ°~Ⅲ°全身多处热火焰烧伤，重度吸入性损伤，烧伤性休克，代谢性酸中毒。该患者病情危重，入院后即处于严格制动状态。入院后查总钙1.71mmol/L（正常参考范围2.1~2.8，下同），离子钙1.12mmol/L（1.15~1.29），血磷1.63mmol/L（0.8~1.7），血尿素氮7.65mmol/L（1.7~8.3），肌酐180μmol/L（44~123），白蛋白水平13.6g/L（35~55），该患者血钙稍低于正常值。血气分析pH7.21（7.35~7.45），PaO2 69mmHg（80~100），PaCO2 40mmHg（35~45），提示该患者存在代谢性酸中毒，2d后复查血气基本正常。血常规白细胞26.1×109/L，生化常规超敏C反应蛋白265.7mg/L，提示该患者感染严重，后多次复查血常规超敏C反应蛋白仍高于正常值。入院后第12d加用重组人生长激素13.5IU每晚1次皮下注射促进创面愈合，连续用药24d。
入院后第34天查总钙2.85mmol/L，离子钙1.58mmol/L，血磷0.99mmol/L，血尿素氮9.98mmol/L，肌酐57μmol/L，白蛋白水平42.5g/L，提示高钙血症，给予鲑鱼降钙素50IU，q12h应用以及水化等治疗。治疗1周后查总钙3.6mmol/L，离子钙1.88mmol/L，血磷1.63mmol/L，血尿素氮12.74mmol/L，肌酐73.5μmol/L，患者血钙仍上升，开始每日行血液透析治疗清除高血钙，血钙仍在3.1~3.6mmol/L范围内波动。
入院第89天，下肢骨关节X线提示骨质疏松、破坏。入院后第41、87、90天查完整型甲状旁腺激素（iPTH）分别为10.7、7.6、11.80pg/ml（12.0~88.0）。入院第98天，应用唑来膦酸4mg，Qd静脉滴注1次，并于第2天停血液透析。用药后第2、4天查总钙分别为2.89、2.54mmol/L，离子钙分别为1.44、1.28mmol/L，随访至用药后8个月，多次复查血钙均在正常范围内，血离子钙在1.2mmol/L左右波动，总体病情平稳。
讨论
制动后高钙血症首次由Albright在1941年提出。因其发病率低，在临床上极易被忽视而不能得到有效及时的治疗。有报道称，普通人群中持续性高钙血症的发病率为1%，而在有些医院住院患者高钙血症的发病率达到3%。2010年Kohut等选取烧伤面积超过体表面积20%或者住院天数超过20d的73位患者进行调查，其中22位患者最终出现了高钙血症，由此得出烧伤后制动引起高钙血症的发病率为30%，明显高于之前报道的住院天数超过28d的烧伤患者高钙血症发病率19%。这22位患者首次出现高钙血症的平均时间为烧伤后21d（2~66d）。与其他51位血钙正常的患者相比，这22位患者的烧伤面积更大，制动时间更长。可见，长期制动是高钙血症的一项高危诱发因素，其机制是长期制动引起的破骨细胞活跃导致骨吸收增加。
其具体机制尚不清楚，但在成人中，通过髂嵴的活检已经证实烧伤后3周就会出现骨质的吸收，且长期制动过程中每月有0.5%的骨质流失，有文献报道称，制动后高钙血症的高危因素还包括儿童、青少年、Paget＇s病和脓毒血症。本例患者住院期间感染一直反复发生，脓毒血症进一步导致了该患者的高钙血症。由于脓毒血症，白细胞介素1β（interleukin-1β）、白细胞介素6（interleukin-6）、肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等促炎因子会显著增高，刺激成骨细胞产生细胞NF-кB受体活化因子配体（RANKL），由此刺激骨髓基质细胞转化为破骨细胞，并且该患者长期处于应激状态而产生的内生糖皮质激素，都会进一步通过刺激RANKL的形成，从而增加破骨细胞的生成并导致骨吸收。该患者在住院后第10天开始加用重组人生长激素（rhGH），有学者认为rhGH增加了维生素D介导的肠道钙吸收或者甲状旁腺介导的肾脏钙重吸收，从而导致血钙升高。
代谢性酸中毒、肿瘤患者、甲状腺功能亢进症等内分泌疾病也会导致血钙升高，该患者入院时存在代谢性酸中毒，可能进一步加重了高钙血症。恶性肿瘤相关性高钙血症则主要见于软组织肿瘤和血液系统肿瘤（如多发性骨髓瘤、T细胞型白血病、淋巴瘤），但该患者并无相关基础疾病。在Gallacher等的文献报道中，应用二膦酸盐后若继续保持制动，在1个月左右会再次出现高钙血症，给予与第1次相同剂量的二膦酸盐后血钙会再次回复正常。本例患者虽一直保持制动，但随访至用药后8个月，多次复查血钙均在正常范围内，血离子钙在1.2mmol/L左右波动。
本例患者应用的唑来膦酸作为第3代二膦酸盐，通过抑制破骨细胞的活化和抑制破骨细胞的增生来抑制骨吸收。临床上用于辅助治疗发生骨转移的癌症患者，还可用于预防恶性肿瘤引起的骨骼相关疾病，延缓骨转移的发生，具有短期用药，长期显效的优点。通过对本例患者的分析及文献回顾，对于制动时间较长、脓毒血症、长期应用生长激素、代谢性酸中毒或肿瘤患者，建议动态监测钙离子水平，预防高钙血症的发生。
首页
