一例不完全性肠梗阻合并放射性心肺损伤的麻醉处理

患者，男，67岁，身高170 cm，体重50kg，既往无慢性疾病史，吸烟史30余年（戒烟2年余）。2012年3月因确诊为左肺下叶小细胞肺癌，先后多次化疗、局部放疗、伽玛刀放射治疗，肿瘤病灶消失。

2013年12月患者因便中带血于外院就诊，MRI示：右半结肠恶性肿瘤。2014年4月拟诊“右半结肠恶性肿瘤”收治我院。

入院后查体：精神萎靡，双手杵状指；两肺听诊可闻及弥漫性细湿啰音，以左下肺叶明显。患者日常轻体力活动难以完成，平地行走5～10min即需要休息，夜间可平躺。屏气实验＜10s。

CT示：肺内弥漫性肺气肿、肺大泡及蜂窝样改变，呈间质纤维化样改变。肺功能示：重度混合型通气功能障碍，FEV1/预计值＝49.1%，肺弥散功能重度减退，考虑放疗后放射性肺损伤所引起的肺纤维化。

心脏彩超示：心包膜增厚，心包内少量积液，EF67%，MAP41mmHg。2014年5月患者主诉呕吐数次、排气排便减少伴腹胀，考虑为不完全性肠梗阻，拟全身麻醉下行右半结肠癌根治术。入室后患者平卧，BP123/78mmHg，HR98次/分，SpO₂92%，面罩吸氧3L/分后升至97%。麻醉诱导前预先滴注300ml复方乳酸钠。

快速静脉诱导：利多卡因40mg、咪达唑仑3mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼15μg、顺苯磺酸阿曲库铵16mg。麻醉诱导全过程中给予右美托咪定50μg滴注。呼吸参数设定：吸入氧浓度60%，潮气量375ml，RR13次/分，吸呼比1：1.5，关闭吸气暂停，PEEP5 cmH₂O。维持SpO₂在97%～99%，P_ETCO₂在33～37mmHg，气道峰压为12～14 cmH₂O，P_ETCO₂波形提示呼气阻力升高。术中瑞芬太尼0.15μg·kg^－1·min^－1、顺苯磺酸阿曲库铵2μg·kg^－1·min^－1维持，根据Narcotrand值调整地氟醚吸入浓度至0.6MAC，Narcotrand维持在E0～E1。

术中因引流1500ml肠内容物后BP降至72/46mmHg，CVP从9mmHg降至7mmHg，HR70次/分，予以加快补液速度、麻黄碱5mg静注后，HR95次/分，BP80/50mmHg，多次给予小剂量间羟胺0.1mg/次，BP维持在90/50mmHg。考虑为急性容量丢失，输注浓缩红细胞2U、血浆600ml后，HR为80～85次/分，BP升至103/80mmHg并维持稳定，患者尿量200ml（约200ml/h）。

术毕查血气分析，酸碱平衡及电解质正常，Hb116g/L。手术持续140min，术中补液共1800ml（晶体液1200ml＋胶体600ml），尿量1200ml。术中气道压力峰值始终低于14 cmH₂O。患者转运至PACU10min后自主呼吸恢复，拔管顺利，继续观察1h，吸入空气后SpO₂维持在92%以上，转至ICU。

患者病情平稳，7d后转入普通病房，14d后出院。

讨论

放射性肺损伤是胸部肿瘤放射治疗后引起的一种并发症，主要表现为早期的急性放射性肺炎和后期不可逆的放射性肺纤维化，发生率为8%～58%。放射性肺纤维化一般于放疗后2个月开始形成，以6个月时最为显著，部分患者后期可发展为重症纤维化并发肺动脉高压及肺源性心脏病。

放射性肺损伤的病理改变随着放射治疗后时间的延长而逐渐加重，肺泡是主要受损部位，其基本病理改变为肺充血、水肿、肺间质纤维化实变。放疗前肺功能受损或放疗联合化疗治疗可加速上述病情的进展。影像学表现为毛玻璃样改变、斑片影及纤维条索影，与正常组织分界清。

该患者存在长期大量吸烟史（确诊肺癌后戒烟2年余），先后行小细胞肺癌局部放疗及伽玛刀两次放射治疗，且经历过8次化疗，结合患者临床表现及影像学资料，考虑患者存在放射性肺纤维化，左肺下叶最显著，且已进入肺动脉高压阶段。

对于这种肺气肿、肺大泡同时合并不同程度肺纤维化的全麻手术患者来说，肺气压伤发生的风险显著增加。肺气压伤的发生与大潮气量、高气道压及较高PEEP密切相关。因此对于本例患者我们采取低潮气量联合低PEEP的通气策略，在维持SpO₂正常的前提下，维持较低的气道压，以减少肺气压伤的发生。

术中采用空氧混合通气，减少肺泡内氧自由基的产生及其对肺泡表面活性物质的影响，避免术中肺不张的发生。近年来的临床研究证实，迟发性放射性心肌损伤发生率约20%～68%，轻者表现为血清心肌酶谱升高、心功能降低、各种类型心律失常及心电图异常，重者则表现为急慢性心包炎、心肌炎、甚至全心炎，远期还会导致心肌硬化及冠心病。该患者心脏彩超虽未提示心室壁活动及功能异常，但术中应用拟交感药物后心率明显增快而血压上升不明显，提示患者心脏收缩及舒张储备功能受损可能。同时该患者合并肺动脉高压，因此中心静脉压力并不能准确反映容量。

术中补液量以足够维持血流动力学稳定为主要目标，不做过多的容量填充，必要时可少量应用血管活性药物收缩外周血管以维持主要脏器的血液灌注。对于此类氧合不佳且容量相对不足的患者，可考虑适当输注红细胞以维持血红蛋白在100g/L以上，并输注血浆以避免过度应用人工胶体。此外，此类患者一般基础情况较差，术中有必要进行麻醉深度监测以避免麻醉过深对循环系统造成抑制及麻醉过浅引起的循环剧烈波动。术中应当充分镇痛并适度镇静，以避免拔管及复苏阶段出现的呛咳及血流动力学的剧烈变化，减少肺气压伤及心血管意外的发生。