一例蛛网膜下隙联合硬膜外麻醉致抽搐病例分析

患者女，22岁，已婚，因“停经40“周，阵发性腹痛20h”，于2011年3月14日11：50入院。

查体：体温37℃，脉搏88次/min，呼吸21次/min，血压130186mmHg（1mmHg=0.133kPa），体重74kg，身高156 cm，一般情况好，心肺未见异常，腹部膨隆，软，宫底平剑突下二横指，肝脾肋缘下未扪及，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，全身Ⅲ度水肿。神经系统未见异常。既往史、个人史、家族史无特殊。

专科情况：宫高36 cm，腹围107 cm，纵产式，先露头，部分衔接，胎方位LO，胎心音148次/min，律齐，宫缩20—30s/10—15min。肛查：先露头，3-3，宫颈未容受，宫口未扩张，胎膜已破，羊水清亮，骨盆外测量值：23.0-25.0-18.5-8.5 cm。估计胎儿体重4kg。

辅助检查：血常规：白细胞10.4×10⁹/L，淋巴细胞0.148，中性粒细胞0.784，红细胞4.0×10¹²/L，血红蛋白119g/L，血小板160×10⁹/L。血型：B型。尿常规：正常。凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）28s，凝血酶时间（PT）15.7s。肝、肾功能等正常。

心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏，标Ⅲ导联T波异常。B超：宫内见头位胎儿图像，胎头双顶径10.0 cm，胎心音154次/rain，胎动正常，胎儿股骨长约7.2 cm，胎盘位于左侧壁，厚约4.6 cm，胎盘功能Ⅲ级，羊水最大厚度2.7 cm，指数6.6 cm。

诊断：正常位活胎，胎盘功能Ⅲ级，羊水过少。入院诊断：G2P0⁺¹40⁺¹周宫内单活胎L0先兆临产，巨大儿。手术指征明确，拟施行经腹子宫下段剖宫产术，术前准备充分。

患者于16：55—17：30，在蛛网膜下隙联合硬膜外麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术，患者在行麻醉后约2min突然出现阵发性双下肢小抽动，肌张力增高，神志清楚，5min后出现全身抽搐昏迷，立即停止麻醉拔管，给予哌替啶50mg+异丙嗪25mg+5%葡萄糖100ml+25%硫酸镁20ml静脉滴注，镇静、抗惊厥，高流量吸氧（8L/min）抢救等处理后仍不能缓解，而且出现双侧瞳孔不等大，左侧0.5 cm，右侧0.2 cm，考虑颅内出血、脑水肿可能。

经紧急会诊后决定，静脉注射丙泊酚麻醉立即终止妊娠。于17：03分，以LOA位手取一活男婴，足月成熟儿貌，阿氏评分1分，立即经心肺脑复苏抢救后，即转上级医院儿科继续诊治1周痊愈出院。患者于17：30手术结束后，仍反复抽搐，持续昏迷状态，经积极加压面罩吸氧、镇静、抗惊厥、20%甘露醇250ml+地塞米松10mg+呋塞米20mg静脉注射降颅内压、脱水等抢救处理。

同时告知家属病情危重需立即转院，家属表示理解同意，履行了签字手续，于2011年3月14日18：30转入上级医院，在重症监护室治疗6d，仍然反复抽搐，呈浅昏迷状态。于2011年3月20日再转入上级医院，诊断：抽搐待查：子痫；局部麻醉药物的不良反应?剖宫产术后；缺氧缺血性脑病；肺部感染；呼吸衰竭；尿路感染。患者住院86d，生活一直呈不能自理状态，转回当地医院继续治疗。

家属于2011年10月5日向资阳市医学会申请医疗事故鉴定。鉴定结果是：“一级乙等医疗事故，该院承担次要责任”。于2013年12月经医患双方协商达成赔偿协议予以解决。

讨论

该案从发生到解决历时21个月，从这个漫长的经过中，看出解决医疗纠纷事故的困难性、艰巨性、复杂性。给我们经验教训：麻醉专业具有高风险性，针对麻醉安全影响因素多元化的特点，麻醉意外与并发症的防范措施也应当是多方面的，应当牢固树立安全防范意识，遵守医疗相关的法律法规和规章制度。坚持规范操作、依法执业，合法行医，预防为主的基本原则。

1.患者方面：

术前充分了解病情是保证麻醉安全的最基本条件。只有严格把握适应证及禁忌证，才能使麻醉实施做到心中有数、有的放矢、因人麻醉。麻醉期间既利用仪器设备的监测指标和功能，又不依赖设备，严密观察生命体征变化。加强医患沟通，尊重病员，增进信任和理解。

2.医师方面：

爱岗敬业，善于积累和总结临床经验。在操作中，麻醉方法、麻醉穿刺点、麻醉药物的选择以及剂量、浓度、用法方面符合麻醉操作规范。一旦发生麻醉意外，应立即采取气管插管等紧急抢救措施，始终保持呼吸道畅通，可以有效避免缺氧致脑水肿或脑细胞发生不可逆损害后遗症，植物状态甚至死亡等严重后果。准备多套应急处置预案，确保麻醉安全。

3.周围环境

强调麻醉的安全与质量时不应忽视周围环境等外部条件的影响。坚持以患者为中心的服务理念。完善监测条件，熟练掌握使用各种仪器设备，正确判断麻醉状况。加强医务人员的协调配合，及时处置各种紧急情况。

该例患者在麻醉后出现抽搐，符合利多卡因中毒表现，利多卡因中毒系麻醉并发症，个体差异较大。利多卡因中毒与患者目前缺氧缺血性脑病存在因果关系。由于基层医院的条件不足，抢救效果不佳，与患者预后存在一定因果关系，故医院要承担一定责任。

发生麻醉意外和并发症的因素很多而且复杂，有的是单一因素所致，但多数为多种因素综合作用所致，处理的难度相对更大。医院要从管理思路方面提高认识，加强管理，改善麻醉和手术条件，严格规范医疗行为，提高医疗服务质量，结合实际情况开展医疗业务工作，以规避医疗风险。