病例1 男性，78岁。因“腹痛三天伴恶心呕吐，加剧12h”以肠梗阻转入我院治疗，患者呈脐周阵发性绞痛，无放射，伴腹胀、恶心呕吐，其中2次为咖啡样内容物，无畏冷、发热，无血便，无里急后重。查体：一般状态差，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心肺正常。中下腹膨隆，腹部触及活动性包块，边界清楚，表面光滑，压痛明显，无反跳痛。
CT表现：中下腹部见U形管状影，肠壁增厚水肿，可见套入部及鞘部，套入部包括小肠肠管、邻近肠系膜及血管。横断位部分层面图像呈肾形或8字形改变，可见靶征，右下腹小肠肠腔见脂肪密度包块影（图1，2）；冠状位重组见套叠全貌，头部见类圆形脂肪密度肿块（图3）；VR图像示肠系膜上动脉主干及其分支走形僵直，缠绕并向右下移位改变。CT诊断：小肠脂肪瘤合并肠套叠。
图1～3为同一患者。图1小肠肠壁增厚水肿，肠腔见脂肪密度肿块影，肠管呈靶征。图2CT横断位呈8字形，其内见卷入的肠系膜及邻近血管影。图3冠状位重组见中下腹部见U形管状影，显示套叠全貌及头部见类圆形脂肪密度肿块，双肠管征
手术术中见小肠套叠，血运可，套叠肠管可触及肿块，直径约3 cm大小，质软，肉眼观呈脂肪样改变，术后病理结果为空肠脂肪瘤，中度到重度不典型增生。
病例2 女性，58岁。1月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，并有腹胀，大便变细，无恶心、呕吐、呕血、黑便。查体：上腹部扪及直径约3.0 cm质中肿块，活动、表面光滑。
实验室检查正常，CT表现：上中腹部小肠肠管内见脂肪密度肿块影，肠管增厚水肿，呈靶征改变，近端肠管稍扩张，可见邻近肠系膜血管影套入相邻肠管腔内，似彗星尾样改变（图4～6）。CT诊断：小肠脂肪瘤合并肠套叠。
图4～6为同一患者。图4肠腔内见脂肪密度肿块影。图5小肠肠管呈靶征，其内隐约见脂肪密度肿块影。图6卷入的肠系膜血管影呈彗星尾样改变
术中见距离曲氏韧带1.0 cm处近端小肠套入远端肠管，套叠近端扩张、水肿，复位套叠后，空肠内见大小约3 cm×3 cm×2 cm肿瘤，肉眼观呈脂肪样，浆膜层光滑。术后病理结果肠粘膜下见成熟脂肪平滑肌血管瘤样增生，倾向于空肠脂肪瘤伴肠套叠。
讨论：
肠套叠是指肠的一段套入与其相连的肠管腔内引起的一种肠梗阻，以2岁以下的儿童多见。成人肠套叠则在临床比较少见，约占肠梗阻的1%，肠套叠的5%，多为器质性病变造成，通常认为是肠道内肿块作为刺激物诱发肠蠕动引起，所以诊断成人肠套叠还应包括原发疾病的诊断。成年人肠套叠不同于儿童肠套叠，临床比较少见、表现不典型、病程较长，患者腹痛时常感到包块，缓解时肿块缩小或消失。由于临床对本病认识不够，常误诊为其他疾病。张国华等报道一组11例肠套叠CT检查前无1例诊断为肠套叠。
小肠套叠常规X线诊断较困难，无法明确诊断肠道原发肿瘤。而多层螺旋CT可显示肠套叠结构，并能发现原发病，是诊断肠套叠最敏感的影像学方法。笔者遇到的2例均见到靶征、双肠管征，血管卷入征，由于MSCT它实现了各向同性，即其在x，y，z轴上的分辨率一致，保证了其在轴位、冠状位及矢状位和不同角度斜位的二维图像的质量。
影像科医生可在工作站上利用轴位薄层图像结合MPR，既可以避免部分容积效应的影响，又可以拖动鼠标动态观察，找到与肠套叠长轴垂直的平面，此时表现为靶征，同理也能找到与肠套叠长轴平行的平面，此时会出现双肠管征。增强扫描可见肠系膜血管随同肠系膜进入套鞘肠管，利用MSCT诊断肠套叠还可以观察到一些间接征象，包括肠管的扩张、积液，肠壁的增厚、边缘清晰或模糊以及肠壁内出现小气泡影，对肠壁的坏死水肿作出提示性诊断。
由于成人肠套叠多为继发性病变，应尽量寻找原发病变，注意鉴别良恶性。小肠肿瘤的发生率较低，外科手术患者中小肠肿瘤仅占0.01%。在小肠良性肿瘤中，脂肪瘤约占17.5%，且易导致肠套叠。
发生于小肠的脂肪瘤起病相对较急、套鞘较长，其原因可能与肠腔本身管径小、长度长和位置高有关。文献报道小肠脂肪瘤合并肠套叠不多，洪居陆等报道一组成人肠套叠MSCT病因学诊断价值，小肠脂肪瘤仅有1例。
脂肪瘤具有比较特征的影像学表现，境界清楚的类圆形或分叶状脂肪密度肿块，CT值在‐40～‐120HU之间，增强扫描肿瘤本身无强化，或仅表现为粘膜表面轻度强化。在套叠头部发现的脂肪密度影时，应注意与局部卷入的脂肪以及小肠毛粪石相鉴别，小肠脂肪瘤一般境界比较清楚，圆形或椭圆形，增强后表面粘膜有时可见强化。因此，MSCT是诊断该病理想的影像学检查技术，在手术前可以做出较准确的诊断，对临床制定合理的治疗方案具有重要参考价值。
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