腹腔镜下回盲肠代输尿管扩大膀胱术治疗结核性膀胱挛缩对侧肾积水病例报告
患者，男，35岁。10年前出现尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿。在当地医院诊断为“尿路感染”。给予抗感染治疗，症状反复出现。3年前，在外院诊断为“泌尿系结核”“尿毒症”。行右肾造瘘及抗结核治疗1年。6个月前在本院就诊，确诊为：左肾结核（自截肾）、右肾积水（已造瘘）、右输尿管下段闭锁、结核性膀胱挛缩（容量20 lnl，图1）、后尿道闭锁。抗结核治疗1个月后于2014年4月21日在硬膜外麻醉下行经腹直肌腹膜外左肾切除术及尿道内切开术。术后恢复顺利，继续抗结核及定期尿道扩张。于2014年8月22日二次人院。血常规、红细胞沉降率正常，尿培养阴性，24 h尿找结核菌阴性。肝功能正常。肾功能：尿酸429.06μmoL/L、尿素氮7.11mmol/L、肌酐152.74 μmoL/L。全消化道钡剂造影检查示回盲肠无异常。
于2014年9月2日在全麻下行腹腔镜下回盲肠代输尿管扩大膀胱术。腹腔镜下游离右输尿管下段及膀胱。于三角区平面切断膀胱壁。游离盲肠、升结肠。右下腹扩大切口，将盲肠、升结肠、末段回肠及右侧输尿管、膀胱壁拉出腹壁外操作。整体切取带系膜血供回盲肠段（回肠10 cm，盲肠12 cm）。用肠道吻合器端端吻合回肠、升结肠，恢复肠道连续性。切除阑尾。甲硝唑液冲洗回盲肠肠腔。切除下段病变输尿管，行右侧输尿管回肠黏膜下隧道式吻合，置入8F单J管至右肾盂，末端经尿道引出体外。盲肠不做去结肠带处理，以保证代膀胱的功能。适当缩小盲肠口径与膀胱颈口相适应，将回盲肠还纳腹腔。缝合腹壁切口，再次气腹。腹腔镜下行盲肠膀胱颈口吻合。尿道留置20 F三腔尿管。不做膀胱造瘘。术后单J管接袋引流。代膀胱每日0.9% NaCI+糜蛋白酶16000U持续点滴冲洗。
手术经过顺利。术后第2天肠功能恢复、排气。第3天下床活动。伤口一期愈合。第12天拔除右输尿管支架管和尿管，夹闭右肾造瘘管。第24天肌酐降至129μmoL/L。经右肾造瘘管尿路造影检查：右肾盂及输尿管引流、排空顺畅。盲肠膀胱充盈150 ml，排尿通常，无残余尿（图2）。痊愈出院。术后8个月随访，排尿通畅，尿量250 ml，无残余尿。电解质正常，肾功能保持术前水平。
讨论
结核性膀胱挛缩对侧肾积水是泌尿系结核的晚期并发症。积水肾引流、肠管扩大膀胱等手术治疗延长了患者生命，但是远期效果仍然不佳。贺焕章等设计并开展了回盲肠代输尿管扩大膀胱术治疗结核性膀胱挛缩对侧肾积水患者6例，效果良好，随访至今1例女性患者已健康生活30年。该手术从尿动力学原理出发，在解剖重建的基础上达到了功能重建，具有生理排尿、无逆流感染、无选择性吸收、无电解质和酸碱平衡紊乱、保护肾功能的优点。
本例手术在文献报道的基础上又进行了3项改进：腹腔镜下操作、肠道吻合器的应用和不行代“膀胱”造瘘。这些改进减小了创伤、提高了手术质量，加快了术后恢复、缩短了住院时间。特别是术后用糜蛋白酶液持续点滴冲洗代膀胱，可溶解肠黏液，使其呈稀薄液体状，引流通畅，避免了因肠黏液堵塞并发吻合13瘘的问题，从而保证了切13一期愈合，效果良好。
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