临床上化学烧伤较常见，但化学烧伤合并重金属中毒则较少见。化学烧伤可促使重金属吸收，加重中毒及多脏器损伤，患者预后差，往往因溶血、肝肾损害及呼吸衰竭死亡。笔者单位2007年7月28日收治一起交通事故所致成批化学烧伤合并重金属中毒患者，3例中仅1例存活。现将救治过程中的经验与教训报告如下。
例1男，21岁，被化学蚀刻废液烧伤全身多处，伤后1h入院（致伤原因及入院时间下同）。诊断：头面部、双上肢、左下肢、会阴部化学烧伤，总面积约2.5%TBSA，深度为Ⅱ~Ⅲ度，伴双眼化学烧伤（烧伤深度及合并症下同）。
入院时患者意识清楚，呼吸困难，双眼疼痛且视物模糊。创面呈灰色、质软、干燥，患者自觉疼痛。患者主诉致伤液成分为盐酸与过氧化氢。入院后立即以大量流动清水冲洗创面30min，碘伏油纱包扎。双眼以生理盐水持续冲洗，给予3g/L左氧氟沙星滴眼液及1g/L玻璃酸钠滴眼液滴双眼，每日3次。
经补液、镇痛等处理，患者安静，各项生命体征平稳。伤后3d，患者病情急剧恶化，出现肉眼血尿、恶心、呕吐、烦躁、谵语，精神状态极差，生命体征不稳定，皮肤黄染，甲床呈绿色，痰液也为草绿色。
检查结果显示：血尿素10.6mmol/L，血肌酐422μmol/L，总胆红素151.8μmol/L，直接胆红素28.4μmol/L，间接胆红素123.4μmol/L，AST209U/L，Hb57g/L，大便潜血+，尿蛋白+++。
因中毒症状与患者所述化学品明显不符，行进一步化验检查。经武汉大学测试中心检测，确定致伤蚀刻废液主要成分为盐酸，同时含有高浓度重金属，其中铜140mg/mL、砷7.32μg/mL、铬0.7mg/mL，此外还有微量铅、镉、金、银。重新诊断为“化学烧伤合并重金属中毒、溶血性黄疸、中毒性肝肾损害”。立即将患者转入烧伤ICU治疗，静脉滴注二巯基丙磺酸钠0.25g（溶于250mL浓度为100g/L葡萄糖溶液中），每8小时1次。
于伤后4d16时开始行连续血液净化（CBP）治疗，同时行保护肝肾功能、利尿、排毒等治疗。于伤后6d行左上肢清创缝合、左下肢切痂、邻近皮瓣转移及自体刃厚皮片移植术。
术后患者病情好转，巩膜黄染减轻，尿色转清亮，贫血及肝肾功能异常指标逐步恢复正常。皮瓣及皮片存活良好，残留少量残余创面经换药逐步愈合。但患者尿蛋白持续呈阳性，提示肾损害尚未完全恢复，于伤后50d转肾内科继续治疗，1个月后痊愈出院。
例2男，21岁，头面部、躯十、四肢化学烧伤，总面积约12.0%TBSA。患者入院初期生命体征平稳，伤后3d病情急剧恶化，出现严重中毒症状。于伤后4d22时起行持续CBP治疗，共33h，但病情未见好转，血肌酐为321～527μmml/L，血尿素、ALT、AST、磷酸肌酸激酶等均超过正常值的5倍以上。于伤后6d因MOF死亡。
例3男，42岁，头面部、躯干、四肢化学烧伤，总面积约3.0%TBSA。入院后症状及治疗经过基本同例1及例2患者。伤后3d起病情急剧恶化，于伤后4d行CBP治疗4h。血液净化治疗中的废液呈铜绿色，血滤器中空纤维超滤膜呈明显铜绿色。
患者中毒症状迅速加重，持续无尿、呼吸闲难、循环不稳定、意识不清楚。于CBP治疗4h后因MOF死亡。
讨论
化学烧伤合并中毒患者，一般烧伤面积不大，但后果往往十分严重，重者可导致死亡。重金属在人体内能与蛋白质及酶类发生相互作用，使生物酶失去活性。
铜等重金属可使溶酶体膜破裂，以致水解酶大量释放引起内脏组织坏死，使红细胞溶血引起黄疸二临床治疗上必须首先确定导致烧伤的化学品性质，以便及时采取相应的有效措施。早期快速及时的物质分析，特异性抗毒治疗，对改善预后非常重要。
近年来随着化学工业迅速发展，能致伤的化学物质种类不断增多，有时致伤物质的成分和性质一时难以知晓，影响救治效果。本组3例患者救治中的最大教训是入院初期因烧伤面积不大，未引起足够重视，未及时明确致伤化学物质所含具体成分，以致其均于伤后3d陆续出现中毒症状，贻误了最佳治疗时机。
化学烧伤合并重金属中毒应立即彻底冲洗创面，及时行血液净化、解毒、利尿及保护内脏功能等处理。如深度创面相对集中，诊断明确后应尽早手术切除创面焦痂，以减少毒素吸收。
二巯基丙磺酸钠是一种螯合剂，可以与多种重金属离子螯合，因此可以作为重金属中毒的解毒剂。CBP又称连续肾替代治疗，最初主要用于治疗肾功能衰竭，近年被广泛用于清除毒素及炎症因子，纠正严重水电解质平衡紊乱，对于化学中毒也有清除毒素的良好效果。
本组例3患者行CBP治疗4h后死亡，患者的滤器中空纤维超滤膜呈现明显的铜绿色，可见其吸附了大量血中铜离子。急性中毒患者应尽早进行CBP治疗，早期应用CBP治疗，可及时清除体内毒素，减轻或消除中毒症状，提高抢救成功率。如果血液净化治疗实施太晚，毒物已经侵人靶器官和组织细胞，则会造成不可逆性损害。
本组3例患者由于早期未及时明确诊断，导致血液净化治疗开始时间有所延迟。又由于受当时设备数量限制，3例患者只能轮流使用同一台血液净化治疗仪，影响了血液净化治疗效果。其巾2例患者救治失败，教训十分深刻。
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