患儿，男，9岁3个月。因“腹痛4 d”入院。4 d前无明显诱因下突然出现腹痛疼，以右上腹为主，阵发性，伴恶心呕吐，非喷射状，呕吐后疼痛无明显好转。体格检查：腹软，中上腹及右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未触及明显包块，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/min。

辅助检查：腹部超声示：右上腹肝肾隐窝处粪石样回声，高位阑尾炎待排。上腹部平扫CT:右上腹结肠肝曲外下侧脂肪内（大网膜可能）密度欠均匀，炎症性病变考虑（阑尾待排）。积极术前准备，无明显手术禁忌下全身麻醉行腹腔镜探查，术中见结肠肝曲部分大网膜扭转顺时针720°紫黑色，表面凹凸不平，基底部与正常大网膜分界较清，遂距扭转部位上方2～3 cm处使用4号线结扎，远端电凝钩离断，切除坏死的大网膜。术后恢复佳，术后8 h后开始进食，4 d治愈出院。术后随访6个月，无腹痛腹泻，大小便正常。

讨论

大网膜扭转(omentaltorsion)是一种外科罕见的急腹症，是部分或全部大网膜以其自体为轴心发生扭转，致使远端网膜发生血运障碍。自Eitel于1899年报道了首例原发性大网膜扭转后，到1999年文献中共报道了约300例。大网膜扭转分为原发性及继发性。国内文献报告中临床上以继发性大网膜扭转多见。继发性大网膜扭转常见于腹膜炎后、腹腔手术后、肠粘连、疝囊粘连、大网膜肿瘤或囊肿等，术中一般可以找到病灶。而原发性网膜扭转是指大网膜本身无任何疾患存在所发生的扭转，原因尚不明确，可能与大网膜解剖异常有关，剧烈活动、突然改变体位和暴食后引起的胃肠蠕动、腹内压改变等也是引起扭转的诱因。

大网膜扭转大多发生右侧，可能与右侧网膜体积和活动度比左侧大有关。大网膜扭转90%以上为顺时针方向旋转，旋转周数不等。本例术中见大网膜扭转位于结肠肝曲，顺时针扭转720°。扭转后远端大网膜因血运障碍而充血、水肿，血栓形成，甚至坏死，形成紫红色包块、质稍硬。腹腔内多有血性渗出液。坏死大网膜产生的毒性物质可引起全身毒血症。若合并感染，细菌可沿大网膜静脉回流引起门静脉炎。

原发性大网膜扭转发病率低，临床表现无特异性，亦又无特异性医技检查方法和影像学特征，术前诊断极为困难，极易误诊，常需手术探查明确诊断。有文献报道，大网膜扭转的术前诊断率仅10%。且常常被误诊为急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、卵巢囊肿蒂扭转等而行剖腹探查术。发病早期大网膜根部受牵拉，血管绞窄，植物神经受到刺激，表现为脐周或剑突下不定性疼痛，后期由于扭转远端大网膜淤血坏死，刺激大网膜所在局部腹壁引起疼痛，形成典型的转移性右下腹痛。

因此，原发性大网膜扭转临床症状以大范围腹痛为主，较多时表现为转移性右下腹痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，可出现恶心、呕吐等消化道症状，体温多正常或低热，腹部体征为腹部压痛，伴有反跳痛及肌紧张，以右中下腹显著居多，少数患儿腹部可叩及包块，肠鸣音正常或减弱。本例根据其临床表现是以“急性阑尾炎”收住入院的。

大网膜扭转一经诊断或高度怀疑，原则上应行手术治疗。手术时应选择剖腹探查切口。扭转可造成大网膜动、静脉栓塞，手术切除范围应较实际坏死范围大，应在扭转部位以上2～3 cm处切除，以免发生切缘迟发性坏死。若将坏死的大网膜复位，大量毒素可经大网膜静脉回流入血，加重术后高热等中毒症状，因此切除前不宜将坏死的大网膜复位。

目前腹腔镜已广泛用于急腹症，对急腹症的诊断、治疗具有较高的价值。腹腔镜在大网膜扭转的诊断及治疗尤为有意义。腹腔镜探查可直视扭转大网膜的初始位置，易于明确诊断和处理。国内外已有报道采用腹腔镜诊断及治疗大网膜扭转患者。腹腔镜下切除扭转坏死的大网膜，采用电凝、电钩分离加丝线结扎的方法，虽需要一定的手术技巧，但与传统开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、恢复快。

本例4 d后治愈出院，随访半年无不适反应。因此，应用腹腔镜诊断及治疗小儿大网膜扭转这类罕见病具有极大的优势，值得推广。