病例资料：
患者，男，82岁。因“胸骨后隐痛不适伴反酸嗳气3个月”于2014年4月11日入院。患者3个月前起反复出现胸骨后隐痛不适，呈持续性，伴反酸嗳气，有剑突下烧灼感，进食后症状加剧，无恶心呕吐，无眼黄尿黄，无畏寒发热，无胸闷心慌，无呼吸困难，无咳嗽咳痰；既往于半年前曾罹患结核">肺结核病，予以正规抗痨治疗6个月，近期有活动后盗汗。
入院体格检查：体温37℃，脉搏62次/min，血压140/80mmHg。神志清楚，消瘦貌，中度营养不良。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，无肌卫，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/min。
入院后行胃镜检查示食管中下段散在数条沿食管纵轴向下延伸的条索状裂陷或口疮样溃疡灶，部分深潜呈窦道样改变（见图1～2），病理报告单：（食道）鳞形上皮黏膜急慢性炎，见部分坏死、肉芽组织，H.pylori（-）；肠镜及全消化道造影检查未见明显器质性疾病，全胸片示：右侧胸腔积液，右上肺斑片状及纤维索条状状影；血常规示：白细胞计数：5.6×109/L、中性粒细胞：77.6%、淋巴细胞：13.3%、红细胞计数：3.75×l012/L、血红蛋白：134g/L、红细胞压积：0.374L/L、血小板计数：80×109/L；生化示：白蛋白：28.6g/L、C-反应蛋白：14.02mg/L；血肿瘤标记物示：癌胚抗原：5.34ng/ml、甲胎蛋白：1.32ng/ml、糖类抗原19-9：73.10U/ml；血清：HIV-Ab：阴性。血沉：25mm/h，PPD实验弱阳性，抗结核抗体（+）。
图1食管中段散在数条沿食管纵轴向下延伸的条索状裂陷溃疡灶，部分深潜呈窦道样改变；图2食管下段散在数条沿食管纵轴向下延伸的口疮样溃疡灶，部分深潜呈窦道样改变
入院后初步诊断为食管结核，予以抗痨治疗后效果欠佳，后经全院病例讨论考虑食管Crohn病的可能性较大，加用强的松40mg qd，美莎拉嗪0.75g bid治疗一周后，临床症状明显缓解，故诊断为：1.食管Crohn病，2.两肺陈旧性结核。
讨论
食管Crohn病临床少见，Crohn病是一种慢性非特异性的节段性全层肉芽肿性炎症，可累积消化道全程各个部位，其主要部分为小肠、回肠末端占90%，口腔占8%～9%，食管低于1%，胃和十二指肠占0.5%～5%，肛周占1%～3%。食管Crohn病的诊断标准参考中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012年•广州）及陈楚弟等研究的食管Crohn病内镜特征分析；得出参考标准：（1）从口腔至肛门慢性非连续性病变；跳跃性、沿长轴分散的纵行溃疡；（2）透壁性表现；裂隙样溃疡、脓肿、瘘管；（3）纤维化与非对称性、多灶性狭窄；（4）淋巴细胞聚集或阿弗他溃疡；（5）肉芽肿：非干酪性。肉芽肿加以上任一条即可确诊。本病例入院后首先误诊为食管结核原因分析有：（1）该患者既往半年前曾有肺结核病史，且正规抗痨治疗后复查全胸片已无明显X线结核病灶及多次痰中找结核杆菌阴性，提示肺结核治疗效果明显，更进一步支持肺结核诊断，当食管发生明显病变时，先入为主想到结核可能性大，同时遵循疾病诊疗“一元论”的思路；（2）患者行胃镜检査时，食管局部病灶见鱼嘴样改变，符合内镜下结核的特征性图像改变，医师对食管Crohn病的诊断缺乏经验认识；（3）患者病程中有盗汗表现且入院后査PPD试验弱阳性，血抗结核抗体阳性，同时肺部原结核病灶行X线片检查呈纤维化改变，故有部分临床表现及相关辅助检査符合结核病的诊断；（4）食管结核组织典型病理表现为干酪样坏死性上皮肉芽肿，显微镜下找到郎罕氏巨细胞即可确诊；但是内窥镜标本较小，能成功检出上述特征性表现很少，导致本例鉴别诊断食管结核有困难；（5）食管Crohn病单发非常罕见，常继发于小肠回肠末端或结肠Crohn病，而本例患者未有明显下腹痛、便血等相关临床表现肠镜及全消化道钡餐等辅助检查也未能查见中下消化道罹患Crohn病的可能，导致食管病灶诊断为Crohn病较为困难。临床工作中需认真识别Crohn病的特点及相关辅助检査的特征，才能做到尽量减少误诊。
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