患者，女性，55岁。2007年7月因“左眼异物感”首诊于首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心。眼部检查：左眼视力0.8、眼压14mmHg，结膜无充血，角膜9点位旁中央处可见一轻度隆起的灰白色结节状肿物，大小约2 mm×2 mm，边界清楚，肿物鼻下方可见扩张的新生血管，前房、晶体、眼底均未见明显异常(图1)。右眼视力1.0，结膜无充血，角膜透明，余未见异常。首诊诊断：左眼角膜上皮性肿物，原因待查。
2007年7月在局部麻醉下行左眼角膜病灶切除术。术中见上皮性肿物与角膜前弹力层粘连较紧密。术后予“0.5%左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液”每日4次滴眼预防感染。取切除的组织送病理，结果示角膜上皮细胞增生，增厚，排列紊乱，生长活跃，前基质层纤维排列疏松，紊乱(仅存留病理诊断报告，无病理图片)。
2008年11月、2009年11月、2011年1月、2011年11月、2013年11月先后5次患者复诊诉左眼异物感、眼红、畏光，检查发现左眼角膜相同部位有灰白色局限性隆起，每次1~3个不等，均行左眼角膜病灶刮除联合5%碘酊烧灼，行角膜病灶组织病理学检查(图2)，提示为角膜上皮不典型增生，微生物学检查均示普通培养无细菌生长，真菌培养阴性。目前术后1年，患者随访未复发。最后诊断：左眼角膜上皮不典型增生。
讨论
角膜上皮层是由4~6层非角化的鳞状上皮细胞紧密排列而成。临床上，角膜上皮不典型增生是一种潜在恶性的角膜上皮增生性疾疯近年来归为上皮内瘤变范畴。该病常见于中老年患者，好发于角膜缘，病变呈扁平隆起，乳白色或浅粉色，组织病理学上表现为病变区上皮增厚，上皮细胞有异型性，细胞排列失去极性，但尚未累及上皮全层，属于低级别CIN。若治疗不及时，病变组织可进展为角膜原位癌或鳞状细胞癌，不仅影响美观，损伤视力，还可能危及患者的生命。手术完整切除病变组织是治疗关键，但仍有一定的复发率，需要长期观察。
临床上角膜部位原发的肿瘤甚为罕见，主要侵及角膜上皮层，且绝大部分是由角膜缘肿瘤蔓延而来，此处为结膜上皮和角膜上皮的移行部位，是角膜缘干细胞所在处，细胞分化增生活跃，尤其是睑裂区的角膜缘干细胞易受到各种致病因素如紫外线照射等影响而发生肿瘤。本例发生于非角膜缘的角膜上皮不典型增生临床上极少见，据广州中山眼科中心一项角膜肿瘤回顾性分析报告，39例角膜肿瘤中仅6例(3例良性肿瘤、3例恶性肿瘤)发生于非角膜缘部位，占15%。
手术切除病变组织是主要的治疗方法。由于肿瘤组织边界缺乏明显标识，手术中难以用肉眼评价肿瘤真实大小，导致切除的组织比真正的肿瘤组织小，肿瘤细胞残留于创面边缘和基底部，是复发的根源，复发率可达56%。尽管术中为保证肿瘤切除干净而切除肿物边缘2～3 mm，术后复发率仍为5%~33%。大量研究发现，手术切除联合冷冻疗法、放射疗法、碘酊烧灼、丝裂霉素C、5氟尿嘧啶、干扰素等化学药物治疗，能大大提高治愈率。
本例患者首诊的治疗方法是角膜病灶完整切除联合5%碘酊烧灼治疗，但术后仍多次发生角膜上皮不典型增生，在排除感染、炎症因素导致的上皮细胞反应性增生情况下，考虑为切除病变范围不足。最后一次手术扩大了病变切除范围，因此患者已随访一年，未见复发。
综上所述，本病例特点为原发于非角膜缘部位的角膜上皮病变；多次手术切除后均复发。这提示我们：在排除了微生物感染的情况下，尽管角膜病变局限、表浅，不与角膜缘相连，也应该考虑到本病可能，采取扩大范围的角膜病灶切除联合组织病理学检查是诊断及治疗本病的有效手段。
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