1 基本资料
患者，女，30岁，体重70kg，以活动后心慌气短23年加重4个月，停经7个月为主诉入院。查体：BP125/90mmHg，P95次/min，R22次/min，呼吸急促，不能平卧，精神状态差，口唇明显发绀，两肺未闻及干湿罗音，心界向左扩大，心尖区可扪及震颤，胸骨左缘3、4肋间可闻Ⅲ级收缩期杂音，P2低钝、肝肋下3 cm，质中，脾未触及，宫底脐上二横指、杵状指，双下肢凹隐性水肿。
ECG、心脏B超、心导管检查指示：先天性心脏病、法乐氏四联症。
实验室检查：RBC5.5×10Hbg、Hct70V%、血小板8万；血气：PH7.32，PO2 9.6kPa，PCO2 6.2kPa、BE－5.4，SAT65%，凝血时间4min，凝血酶原时17s，尿蛋白（＋＋），终因妊娠6个月，心脏负荷加重，难以继续妊娠，要求住院行剖腹取胎，终止妊娠并行输卵管结扎术。
2 麻醉经过
手术前1d晚口服安定5mg，术前1h肌注咪唑安定4mg，东莨菪硷0.3mg，杜冷丁40mg。入室BPl3.3/9.1kPa，P100次/min，R24次/min，选用硬膜外腔麻醉。经L1－2椎间隙穿刺，试验剂量用1.6%利多卡因4mL，手术开始前肌注咪唑安定3mg、芬太尼0.05mg，面罩吸O2，应用Lifescope连续进行监测，保留两路静脉输液通路。
切皮前因患者精神极度紧张，口罩吸入异氟醚少许，5min后病人安静入睡。首次正式剂量0.5%罗哌卡因6mL，术中病人镇痛完全，肌肉松弛良好，生命体征平稳。当剖腹取胎时，病人出现室上速，BP10.3/4.5kPa。经用果糖二磷酸5.0g，50%葡萄糖40mL加西地兰0.2mg缓慢静推，心律恢复正常，血压逐渐回升至术前水平，手术历时2h进行比较顺利。
术中共用1.6%利多卡因4mL，0.5%罗哌卡因12mL，输液1000mL。术后选用0.2%罗哌卡因病人自控硬外镇痛（PCEA）。术后继续心电监测，吸O2，14d后痊愈出院。
3 讨论
法乐氏四联症为复杂的先天性心脏病。由于病理生理的变化，严重者1～2岁就夭折；幸存者多依赖于主动脉———肺动脉的侧支循环和红细胞增多来维持生命。即使适应缺O2性的发作，在10～15岁以后病情逐渐恶性，很难生存到40～60岁。对于未经F4根治而结婚和妊娠的应视为禁忌。
本例确诊为先天性心脏病、法乐氏四联症，由于肺动脉狭窄，使肺血流量减少。加上大的室间隔缺损使大量的血流右向左分流，动脉氧饱和度降低，所以出现紫绀、红细胞增多和杵状指等症状。
本例采用连续硬外麻醉辅以少量的异氟醚吸入，用1.6%利多卡因作试验剂量，尔后用0.5%罗哌卡因小剂量分次用药。我们认为具有以下优点：（1）可克服小剖宫术采用单纯局部麻醉术中因镇痛不全，肌肉松弛不满意，病人过分紧张引起心衰之不足。（2）可避免单纯选用硬外麻醉用2%利多卡因单位时内高浓度药物剂量过大，使麻醉区域容量血管扩张，引起血液动力学剧烈变，而至使呼吸循环突然骤停。（3）罗哌卡因为新型长效酰胺类局部麻醉药，与布比卡因相比，对心血管、中枢神经系统毒性低、镇痛作用强、作用时间长，低浓度时可产生感觉-运动神经阻滞分离。选用0.5%罗哌卡因硬外麻醉辅助异氟醚口罩吸入，除弥补单纯依硬外麻醉作用之不足外，又可使病人达到精神完全安定而进入睡眠状态。（4）术中充分吸O2、心电监测增加了病人手术与麻醉的安全系数。⑤术毕选用0.2%罗哌卡因病人自控硬外镇痛（PCEA）避免术后因疼痛而加重心脏负担，有利于术后病人的康复。
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