病例摘要
患者男，45岁，因“血糖控制不佳伴低血糖”入院。糖尿病病史13年。既往采用二甲双胍+格列吡嗪治疗。
检查：体重48.5kg，BMI 18.48kg/m2，腰围84cm，空腹血糖10.06mmol/L，餐后2h血糖15.7mmol/L，HbA1C9.4 %，空腹C肽1.18nmol/L，TG 5.47mmol/L，HDL-C 2.05mmol/L，LDL-C 3.37mmol/L，尿蛋白1+，ALT45IU/L，尿酸437μmol/L。
诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变。
治疗：给予预混人胰岛素30R早12u，晚8u餐前皮下注射后出现午餐前和睡前低血糖。后改为门冬胰岛素30早10u，晚10u餐前皮下注射，低血糖反应减少，但午餐后血糖控制不理想，在10.8~12.1 mmol/L。
核心讨论问题
1.为何预混人胰岛素30R总在餐前出现低血糖？
2.改为门冬胰岛素30 bid后低血糖减少，但午餐后血糖水平高，可否加短效或速效胰岛素？
3.一天三次注射是否会出现夜间低血糖情况？
专家点评概述
1.人胰岛素和胰岛素类似物的区别在于，人胰岛素解决的是从动物胰岛素到人胰岛素的种类问题，其最大的优点是吸收度好，皮下结节、脂肪萎缩或过敏情况减轻，但并不能明显改善吸收曲线，因此应用人胰岛素的患者中，常见餐后血糖控制不满意时而餐前血糖控制正好，而餐后血糖控制满意后出现下一餐前低血糖；有时也因为患者的注射时间与用餐时间没有匹配好。改为门冬胰岛素30的选择正确。由于门冬胰岛素30餐后吸收快，达峰高，与NPH的作用叠加少，改善了吸收曲线问题，因此对于应用人胰岛素治疗后，空腹血糖可以而餐后不理想的患者，均可升级为预混胰岛素类似物治疗。
2.预混胰岛素一天两次注射是目前最容易接受的方式，由于中国人的饮食习惯为一天三顿饭，在某些地区午餐甚至作为主餐，两针的注射对于午餐血糖控制效果不好，因此需在午餐前加用口服药，口服药的选择：①β细胞功能还可以的考虑加用格列奈类药物；②不管β细胞功能好坏，可以加入糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖、伏格列波糖等。如果效果不好者可加用胰岛素，门冬胰岛素最为合适，但为避免患者注射错误，建议一天三次预混胰岛素注射时，午餐前门冬胰岛素30的剂量为4-6u。
3.一天三次注射胰岛素之后，低血糖的点不在夜间，一般在晚餐前，因此晚餐前胰岛素剂量应适量减少。
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