经皮内窥镜下腰椎间盘摘除即椎间孔镜(PELD)作为一种常见的脊柱微创手术方法，已广泛应用于腰椎间盘突出症等多种疾病的治疗，Kambin描述了PELD手术的适应证:伴有或者不伴有神经损害；顽固性疼痛保守治疗8周无效；疼痛具有典型的神经根症状。由此可见，适合传统腰椎间盘手术的标准也适合PELD。但是随着椎间孔镜的广泛应用，它的并发症越来越被人们重视，Kim等报道了梨状肌综合征，Ahn等讨论了硬脊膜漏，Cho等重点探讨了术后感觉迟钝(POD)，上海市第十人民医院在进行椎间孔镜手术的过程中发生导丝断裂1例，现报告如下。
病史资料
患者，男，28岁，2014年2月20日因腰痛伴右下肢麻木3个月。患者腰腿痛3个月，最初休息理疗能好转，渐渐加重，影响日常生活，经过正规的牵引、理疗、用药病情不见好转，在我院门诊就诊后，诊断‘腰椎间盘突出症’收住入院。术前查体:患者腰椎生理曲度变直，无明显侧弯，按压棘突无明显疼痛，按压椎间隙无明显下肢放射痛，右下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，右小腿外侧皮肤浅感觉减退，右足踇背屈力减弱，双下肢膝反射正常，跟腱反射正常，病理征阴性。术前检查核磁共振示:L4～5椎间盘突出，CT未见钙化、侧隐窝狭窄及椎管狭窄，术前X线片未发现椎间孔狭窄，术前评估未见手术禁忌证。
入院3d后，在局麻下进行了腰椎间孔镜手术，手术采用G型臂透视结合网格状定位器表皮定位标记手术区域及穿刺方向，采用1%利多卡因局部浸润穿刺及手术部位，18g穿刺针在G型臂透视正侧位监视下穿刺到达穿刺目的区域，置入导丝，透视见导丝位置良好，后用逐级扩张套管逐级扩张，退出扩张管后置入引导杆，在透视确定引导杆位置不佳后，遂直接以引导杆代替穿刺针进行穿刺，反复数次后透视过程中发现导丝断裂(见图1)。当即术者停止手术，安慰患者，后在透视下置入工作套管到导丝头端，在内镜下顺利取出导丝(见图2)。
讨论
原因讨论 导丝具有一定的柔韧性，扩张管或者引导杆顺导丝滑入的情况下是不会引起导丝断裂的，但是当扩张管或者引导杆在进入的过程中与导丝形成一定角度的时候就会对导丝形成一定的剪切力，本例患者在初次置入引导杆透视发现位置不佳，没有到达目标区域后采用较硬的引导杆进行穿刺调整方向和位置，使得引导杆和事先置入的导丝形成了剪切力，再加上小关节的阻挡，就造成了导丝的断裂。
取出方法讨论 术者在手术过程中设想两种取出方案:a)转为开放手术取出断裂的导丝；b)争取在内镜下取出导丝。开放手术的优点在于手术效果确切、把握性大、安全性高、不会增加导丝进一步深入到椎间盘对侧造成血管损伤的风险，缺点是创伤大、患者不容易接受、纠纷隐患大；第二种方案争取在原来0.7cm的小切口上面利用内镜取出断裂的导丝，不增加新的创伤，充分利用内镜的优点，患者容易接受，取出导丝后可以继续椎间孔镜的手术操作，但是技术上存在困难，首先工作套管要顺利置入目标区域，使得内镜下能直视导丝断端，从而为髓核钳夹取导丝创造条件，导丝直径仅0.5mm，包埋在肌肉当中，要顺利置入工作套管到目标区域是有难度的，需要在透视下不断调整位置，缓慢推进工作套管，否则可能将导丝方向改变，或者将导丝推入椎间盘对侧，从而造成血管神经损伤。
术者操作椎间孔镜手术经验已经相当丰富，从患者满意度、对患者创伤的大小、预防纠纷等角度最终选择内镜下原入路进入，顺利取出断裂的导丝。如果术者椎间孔镜手术经验不足，或者处于学习曲线初级阶段，建议手术者扩大切口试行内镜下取出，一旦发现导丝继续深入椎间盘要立即停止相关操作，改为开放下小切口取出导丝。
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