临床资料
患者 男，36岁。在外地打工时不慎从约3米高处坠落，右手扑地，当时腕部肿疼，不敢活动。到当地医院就诊，拍片检查，诊断为右腕舟骨骨折，行石膏外固定，回家休息养病。4周后来本院拍DR片复查，示右腕舟骨骨折石膏外固定。8周后又来本院去石膏复查，拍右腕正侧位片，正位片示腕骨轻度骨质疏松，舟骨腰部横行骨折，头舟间隙及桡舟间隙消失，头骨向近侧移位，腕关节变短，月骨向尺侧移位，舟月间隙明显增宽，呈现Terry-Thomas征阳性；侧位片见近侧骨折段向掌侧脱位，断面向前，头月及桡月关系基本正常。
诊为右腕舟骨陈旧性骨折伴近侧骨折段掌侧脱位（图1，2）。由于时间较长，已不能闭合复位，患者不愿手术治疗。
讨论
发病机制：舟骨位于腕的外侧部，周围有韧带固定，跨越腕中关节，连接远近两排腕骨，是两排腕骨运动的连杆，也是维持腕骨稳定的重要结构，所以在暴力作用下较其它腕骨更易折断。但是舟骨骨折后近段掌侧脱位甚少见，未见文献报告，其可能的损伤机制是手掌着地摔伤时，腕关节呈极度背伸位，舟骨受远近排腕骨的挤压，成为应力集中点，首先造成舟骨骨折；同时腕部极度背伸造成桡骨与头状骨间的掌侧间隙增宽，头状骨与月骨及舟骨近端之间的掌侧韧带与关节囊破裂，暴力继续作用的结果是头骨将舟骨近段挤出腕关节出现掌侧脱位，并向近侧移位挤占了舟骨的部分空间，同时将月骨挤推向尺侧移位，造成头月关节半脱位。
漏诊原因分析：通过对本病例诊查过程回顾分析，主要有以下几方面原因导致漏诊：①由于舟骨骨折后近段掌侧脱位罕见，对其缺乏应有的认识和诊断经验；②只满足于骨折的诊断，或骨折掩盖了脱位的临床及影像表现，查体及阅片不够仔细；③对正常腕关节解剖结构及影像表现不熟悉，特别是侧位片由于腕骨相互重叠，使各腕骨难以辨认，可能将脱出之近段舟骨误为正常位置的腕骨。正常腕关节侧位片腕骨大致投影为1个以月骨为顶角，远排腕骨远侧关节面为底边的三角形，如果变成四边形说明腕关节有异常，此时应仔细分析形成原因（图2）。
舟骨骨折近段掌侧脱位的诊断及鉴别：有明确外伤史，X线检查有舟骨骨折，同时见近侧骨折段向掌侧脱出，即可诊断。但应和以下几种情况鉴别：①经舟骨月骨脱位即舟骨骨折近段及月骨掌侧脱位，正位示舟骨骨折及月骨脱位表现，侧位片示头月关节脱位，桡骨与头骨关系正常，月骨连同舟骨骨折近段一起向掌侧脱位；②月骨脱位伴舟骨骨折即单纯月骨脱位伴舟骨骨折，骨折近段不随月骨一起脱位，正位片示舟骨骨折及月骨脱位征象，侧位月骨向前脱出腕关节致头月关节脱位，桡舟关系正常；③单纯舟骨骨折正位片视骨折断端有否错位及旋转情况，桡舟间隙及舟月间隙和头舟间隙可正常、狭窄或消失，月骨形态无改变。
侧位腕骨重叠成一三角形阴影，腕关节前后无脱出骨折块。舟骨骨折近段掌侧脱位正位片示舟骨骨折，头舟及桡舟间隙消失，舟月间隙视月骨有无尺侧移位可正常、狭窄或增宽，腕关节变短；侧位腕关节变成四边形，前方见脱位之舟骨骨折近段，断面毛糙不光整，头月及桡月关系正常。
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