患儿，女，2岁，8.7kg，因“颈部皮疹、声音欠响亮1月余，咳嗽、气促7 d”入院。约1月前家长发现患儿颈部可见红斑，绕颈一周。同期患儿声音开始欠响亮，无明显声嘶，无呼吸困难。逐渐食欲变差，仅喝牛奶。13 d后患儿开始出现咳嗽，干咳无痰，伴气促，烦躁，口服”头孢克洛”病情无好转。18 d后患儿气促明显，烦躁不安，经雾化平喘，抗感染等治疗2 d无好转，遂以”重症肺炎”收入我院。

查体：RR 35次/分，SpO2 96%，神清，体型消瘦，颈部可见～圈红色瘢痕。胸廓正常，三凹征明显，吸气相延长，双肺可闻及粗湿哕音。辅助检查：动脉血气pH 7.31，PCO2 58 mm Hg，PO2 100 mm Hg（FiO2 24%）。

上消化道造影食管未见明显狭窄及扩张。胸部CT：双肺可见较多斑片状影，右肺中叶及左肺下叶部分实变，胸廓入口水平气管局部稍狭窄，余气管支气管通畅。纤维支气管镜：声门活动差，不能完全闭合，进入气管后约2 cm可见一白色异物靠近气管背侧1/3处，横跨在气管内。

颈部血管彩超：（1）颈部环状强回声光带：疑异物；（2）气管声像：异物横贯气管?（3）双侧颈内静脉低回声团：血栓形成；（4）颈部软组织损伤。颈部软组织彩超：颈部线状强回声结构：考虑异物。

经全院大讨论后诊断：（1）颈部环形异物：颈部压迫综合征，双侧颈静脉血栓形成，声带麻痹（喉返神经受压），颈部软组织损伤，主气管异物（线样物质横跨气管）；（2）支气管肺炎，肺实变：（3）蛋白质一能量营养不良（消瘦型）。处理意见：患儿双侧颈静脉血栓形成，如不及时解除颈部环形异物压迫，必将因双侧颈静脉栓塞死亡。拟多科室合作行支气管镜检+颈部探查术。

手术目的：（1）解除颈部压迫，（2）取出气管内异物。手术步骤分三部分：（1）首先行支气管镜检，确定异物位置及活动度；（2）再行颈部探查，松解颈部疤痕组织，寻找异物；（3）最后经气管内取出异物，完成手术。术后药物溶栓，必要时开胸经血管取栓。

麻醉经过：备气管切开包及不同型号的气管套管，氯胺酮、咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及七氟醚保留自主呼吸麻醉诱导，面罩供氧，麻醉完善后，耳鼻喉科医师以喉镜挑起会厌，暴露声门，导入STORZE硬支气管镜（3.5号），见声门下约2.0 cm处气管内后1/3处横行白色线样异物，轻牵拉异物不动，退镜。镜检过程中经支气管镜侧孔持续给氧。镜检结束后麻醉医师在喉镜明视下窥见声门，发现气管内后1/3处横行白色线样异物，插D 4.0带囊气管导管顺利通过，妥善固定气管导管，静脉注射顺式阿曲库铵，机控呼吸，以七氟醚气管内吸入及瑞芬太尼静脉泵注维持麻醉。

普外科医师开始行颈部探查，历时35 min，未见异物，要求耳鼻喉科医师再行支气管镜检后决定进一步手术方案。耳鼻喉科医师用喉镜暴露声门后，麻醉医师退出气管导管，此时仍可见线样物横在气管后1/3处，以支气管异物钳夹住异物轻拉，发现其弹性较大，似可拉出声门。术者以显微喉剪伸至声门下，沿线样异物贴气管右侧内壁剪断异物，稍用力将异物拉出，为约12 cm长的橡皮筋。再次检查各支气管，未见异物残留。颈部创口缝合后患儿带管送ICU。

讨论

该病例非常罕见，麻醉风险极大。首先.麻醉诱导后可能因气管内异物阻碍，出现气管插管困难。因异物处于声门下2～3 cm，气管导管必须越过异物才能保证术中的氧供。而异物靠近气管背侧1/3处，弹性差，为了气管导管能顺利通过异物处，需选择型号偏小的气管导管。为了防止术中血液及坏死脱落组织落入气道，造成气道梗阻。有必要选择带囊气管导管。

若套囊卡在异物所处位置，或将异物挂断，导致异物脱落，甚至气管内出血，患儿都将面临缺氧的危险。因此我们在做好气管切开的准备后，以保留患儿自主呼吸的方式行麻醉诱导，如果出现气管插管困难，将考虑行气管切开。其次，麻醉手术期问面临的一些风险也可能是致命的。手术操作有可能引起颈静脉血栓脱落，甚至导致肺动、静脉栓塞、心肌梗死、脑梗死等，危及生命；分离血管周围组织时可能损伤颈部血管，导致颈部动、静脉破裂，出现大出血而引起死亡；也可能因气管断裂或气管瘘，需进一步紧急处理或行气管重建术。因此安排胸外科医师及体外循环组灌注师，随时准备紧急行体外循环，挽救患儿生命。

最后，在耳鼻喉科医师行支气管镜检取异物的过程中，麻醉医师间断面罩加压给氧，手控通气。当患儿SpO2下降至85%时立即要求术者退镜，麻醉医师面罩给氧，待SpO2上升至100%后术者再次下镜，保证患儿术中充足的氧供。

术中患儿心率、血压等各项生命体征平稳，无不良反应发生。本例患儿麻醉管理的成功之处在于，针对手术的三个步骤，我们制定了相应的麻醉计划。行支气管镜检时采取保留自主呼吸的静吸复合麻醉；普外科医师行颈部探查时以静吸复合麻醉加气管插管的方式维持麻醉；最后耳鼻喉科医师实施气管内取出异物的过程则使用静脉复合麻醉、问断面罩加压给氧、手控通气的方式来维持麻醉，保证患儿氧供。充分的术前准备保证了麻醉的安全实施，为今后类似病例的麻醉管理提供了一定经验。