治疗原则应是切除病变胆囊，取尽结石，解除胆道受压梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流。胆囊三角处常常粘连严重，有时该处形成炎性纤维瘢痕组织，或者胆囊管极度缩短、扩张而致胆囊以及三管结构解剖关系不清，或者由于胆囊胆管瘘，胆囊极度萎缩，胆囊壁极度增厚，与胆囊管连接在一起，很难发现胆囊管。因此，手术时不能按照常规方法解剖胆囊三角。Csendes和Bear认为在分离胆囊与Calot三角时，可采用以下方法：由胆囊底部逐步解剖分离至颈部认清三管关系直接切开胆囊底部，吸尽胆汁取出结石，胆道探子探明胆道结构，或从胆囊颈部插入导尿管行胆道造影以明确胆道解剖关系。
Ⅰ型：若经判断无内瘘且胆囊颈或胆囊管与肝总管之间有间隙存在，可紧贴胆囊小心分离，切除胆囊；也可先取出结石，再切除胆囊。对于粘连严重的，可将保留颈部的胆囊大部切除，再将残余的胆囊黏膜灼烧，而避免分离胆囊三角。若发现胆囊管处存在结石，需将结石先挤回胆囊或切开取石，再切除胆囊。对于极少数不存在胆囊管的患者，需保留足够的胆囊颈，并将其缝合，以避免结扎引起肝和(或)胆总管扭曲狭窄。若造影发现有肝总管狭窄，需切除胆囊后另行胆总管切口，留置“T”管引流。
Ⅱ型：在打开胆囊底后，若发现有胆汁源源不断地流出，往往提示有瘘的存在；或术前检查已证实有瘘存在时，可利用胆囊壁修补瘘口。它的解剖基础是双胆囊动脉供血(72.2%)及双胆囊动脉起始位置的不同(43%)，切除部分胆囊壁，利用残余壁片组织修补瘘口，其优点是血供好并有相似的黏膜，但修补要无张力。修补比直接缝合好，可避免炎症水肿的瘘口撕裂扩大，造成术后胆漏和肝总管狭窄，同时可通过瘘口或另做胆管切口留置“T”管，当“T”管经瘘口放置时需将补片围绕“T”管修补缝合。“T”管应留置至造影显示胆道正常为止，一般为3～6个月不等。若胆囊壁因血供欠佳或不足时，可选用肝圆韧带。肝总管空肠Roux-enY吻合术，适用于瘘口大于胆总管周径2/3，或肝总管壁破坏严重修补后可能并发胆管狭窄胆瘘的Ⅲ或Ⅳ型患者。也适合于解剖时胆总管已横断损伤的患者。如胆总管离断的距离<10mm，胆管的断端口径相差不多，可游离肝脏周围韧带和十二指肠降部侧腹膜以减少吻合张力，行胆总管端端吻合术。在胆管无张力下吻合是手术成功的关键，并选择合适的T管支撑引流。
首页
