1.对于确诊肺念珠菌病的患者应尽快进行抗真菌治疗:对于存在肺念珠菌病危险因素,临床有不明原因发热和肺部出现新的浸润阴影的重症患者,无论有无病原学依据,应考虑经验性抗真菌治疗,特别是合并血流动力学不稳定者更应采取积极的抗真菌治疗。何时开始治疗取决于对危险因素的临床评价、IC的血清标志物检测和非无菌部位真菌培养结果等综合分析,分别按照确诊(靶向治疗)、临床诊断(先发治疗)和拟诊(经验性治疗)采取不同等级的治疗措施。
2.非中性粒细胞减少患者的治疗原则:
①首选氟康唑或棘白菌素类药物；
②对于已使用过三唑类药物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高危患者首选棘白菌素类药物；
③如果对上述药物不能耐受或不能获取这些药物者可选用两性霉素B,包括两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d)及其3种含脂剂型LFAmB(ABLC、ABCD和L-AmB)；
④对于合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管。
3.中性粒细胞减少患者的治疗原则:
①首选棘白菌素类或伏立康唑；
②AmB-d有效,但其不良反应发生的风险高于LFAmB；
③没有使用过唑类者也可选用氟康唑或者伊曲康唑；
④建议在持续发热4d经抗生素治疗无效,又能排除病毒感染和非感染因素所致时开始经验性抗真菌治疗,且应覆盖霉菌(曲霉或毛霉)；
⑤血清学诊断试验和胸部CT检查有助于诊断；
⑥已接受三唑类药物预防性治疗的患者不推荐再使用三唑类药物的经验性治疗；
⑦对于合并念珠菌血症的患者应尽可能拔除静脉导管。
4.氟康唑的地位:多中心调查结果表明氟康唑仍然是我国治疗肺念珠菌病的主要敏感药物之一,需要选择恰当的治疗剂量。2007年我国专家共识推荐氟康唑剂量400mg/d,但是近年来国外多项研究显示增加氟康唑剂量可以提高剂量依赖性敏感(SDD)念珠菌感染的临床治疗有效率。所以2009年IDSA指南在疑似念珠菌病的经验性抗真菌治疗时推荐氟康唑首日剂量800mg(12mg/kg),以后每日400mg(6mg/kg),此治疗方案可供参考。
5.联合用药问题:对高度怀疑肺念珠菌病且病情严重的患者是否可以采用不同作用机制的抗真菌药物联合治疗,目前尚缺乏公认的意见和循证医学证据。
6.疗程:
①根据2009年美国感染病学会(IDSA)念珠菌病临床治疗实践指南,肺念珠菌病的疗程尚不明确,通常认为一旦培养和(或)血清学检查结果转阴时应停止治疗。
②我国2007年中华医学会呼吸病学分会制定的肺真菌病诊断与治疗专家共识标准,抗真菌治疗疗程应持续至症状消失,或支气管分泌物真菌培养连续2次阴性,或者肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。
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