尿毒症肺水肿的病因

　　肺

　　肺在全身器官中处于相当重要的地位，一方面肺直接与外部环境相通，与外界环境相联系。所以肺既受外界致病因素的侵袭，又受内部环境变化的影响，全身各系统疾病，均可导致呼吸系统的改变。慢性肾功能衰竭时，许多感染、毒素、免疫等因素均可以对肺部产生不良影响。这些因素包括细菌、真菌、病毒等对肺部的直接作用即感染，同时可能对肺脏产生间接作用，如钠水潴留所致的肺水肿，即尿毒症性肺炎。慢性肾功能衰竭时因钠水潴留引起的肺水肿，能直接造成肺功能损害，另慢性肾衰时体内各种毒素可直接造成肺损伤，损害肾脏的病理过程同样可引起肺脏的改变，如硬皮病、韦格内肉芽肿、结节病和肺-肾综合征等。近年来据国外学者报道引起尿毒症的常见病因依次为 糖尿病肾病、 高血压肾病、 肾小球肾炎、 多囊肾等，而患有糖尿病肾病及高血压肾病的大多数为老年人，这些患者多合并有冠心病，故更易发生尿毒症性肺炎即尿毒症性肺水肿。而多囊肾患者一般要60 岁左右才出现临床症状，故此类患者也多为老年人。

　　1. 肺泡 -毛细血管通 透性增加

　　(1) 小分子物质：包括 尿素、胍类物质和胺类。尿素是 体液内含量最大的一种 代谢物质，慢性肾功能衰竭的中晚期，尿素的 血清浓度渐升高，临床常见的尿毒症症状如 头痛、乏力、 恶心、 呕吐、嗜睡、 出血倾向等都与尿素有关，还可弥漫性损伤肺泡-毛细 血管膜，使其通透性增加，尿素在体内存在的时间愈长其毒性愈大。胍类物质是某些 氨基酸及肌酐的 代谢产物，正常人每天从尿中排出10g左右，尿毒症患者随血清肌酐水平的上升，血清中胍类物质也呈平行上升，胍类物质的 作用同尿素 相似。胺类包括 脂肪族胺、芳香族胺和多胺，脂肪族胺和芳香族胺都可 抑制某些酶的活性，影响代谢。多胺可促进 红细胞 溶解，抑制 促红细胞生成素的生成，抑制 Na+-K --ATP 酶和 Mg++-ATP 酶的活性，增加 微循环的通透性，促进尿毒症肺水肿的生成。

　　(2)中 分子物质：包括 结构正常但浓度增高的 激素、高浓度的正常代谢产物、 细胞或 细菌的 裂解产物。高浓度中分子物质可引起周围 神经病变、红细胞生成抑制、各种 抗体生成抑制、 细胞免疫功能降低，其中的 甲状旁腺激素(PTH)，对肺泡-毛细血管膜弥漫性损伤最为明显，还可影响 心肌功能和 心肌细胞代谢。

　　(3) 免疫因素：由于肾 小球基底膜和肺毛细血管基底膜具有相同的 抗原决定簇，故引起尿毒症的病因如 慢性肾小球肾炎、 肾病综合征等均可损害肺毛细血管基底膜，使其通透性发生改变。

　　2.容量负荷增加 结扎 输尿管产生 急性肾功能衰竭的 动物模型出现肺部病变，证明其发生机制取决于 水分过多。尿毒症病 人尿少、尿闭致容量负荷增加，是最主要病理生理改变，是形成肺水肿的重要原因之一。

　　3. 血浆 胶体 渗透压降低 大量蛋白尿、 营养不良、合并 贫血等使血浆胶体渗透压下降，致液体渗出到间质，引起间质水肿。调节跨肺毛细血管液体流动是按Starling 公式进行，即净水流动决定于跨膜的净水压差(△P)、跨膜胶体渗透压差(△π)，以及膜滤过系数(Kf) 相互作用。正常时在△P 和△π之间 保持一定的平衡，这主要由 淋巴系统调节。 原发性肺水肿发生于膜Kf 的改变，膜的液体漏出增加超过 淋巴 系统引流，出现肺 组织间隙液体 积聚。 继发性肺水肿由于△π或△P 的改变，导致肺毛细血管内液体进入肺间质。患者不一定表现有全身体液容量过多，但可有心腔内压和肺楔压升高。

　　4.左 心功能不全 尿毒症时，心肌功能阻碍，左心功能不全导致肺毛细血管压升高，引起肺水肿和肺 顺应性下降。在尿毒症晚期，胸部X 线片的 心血管异常与尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)并不一定 相关，说明肺水肿形成是综合因素。

　　5. 氧自由基、黏 附分子和 细胞因子的影响 尿毒症时由于残存 肾单位减少，肌酐代谢和易感染等因素使氧自由基产生增多，患者全身抗氧化 能力明显下降，不能迅速有效清除这些超氧阴 离子，导致在清除异物同时，加剧组织损伤。其中次氯酸加速肌酐代谢，所形成的代谢产物极易穿入细胞内发生细胞毒作用而损伤组织。肺对次氯酸具有高敏感性，在 中性粒细胞所致的肺组织损 伤中起主要作用。血透时由于使用生物不相容膜，激活 补体，致 白细胞聚集于肺微 循环，释放各种 溶酶体酶，造成肺部损害。还有研究证明，白细胞聚集于肺微循环与其表面黏附分子表达增加和白细胞活性增加有关。

　　6.呼吸肌障碍 尿毒症时因营养不良，活性 维生素D3 缺乏、 甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素，导致肌无力和废用，胸壁顺应性改变，影响了肺功能，表现为最大吸气压，最大呼气压和跨膈肌压均下降。

　　7.其他因素 临床上对水分摄入管理不当， 代谢性酸中毒和 电解质紊乱，也极易造成肺水肿。