高频彩色多普勒超声检查在甲状腺良恶性结节诊断中应用

　　甲状腺结节属于临床上的常见疾病，主要包括甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和甲状腺癌，早期的鉴别甲状腺结节的良恶性对于制定临床治疗方案以及对患者预后具有重要的意义[1]。有报道显示年龄在40～50岁的女性中甲状腺结节的发病率约50%，是临床上的高发疾病和多发疾病，而其中近5%～10%左右的患者为恶性结节，甲状腺癌已经成为严重威胁人类健康的恶性肿瘤[2]。临床诊断甲状腺结节的方法较多，随着医学技术的发展超声检查由于具有无创伤、便捷等特点在临床上广泛的使用，而超声在检查甲状腺疾病时具有较高的诊断准确率，但是要结合甲状腺结节声像图的变化特点，对临床医生的水平要求较高[3]。我院采用高频彩色多普勒超声检查应用在鉴别甲状腺良恶性结节诊断中取得了满意的效果，现报道如下。 
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 
　　收集2010年1月～2013年12月我院门诊收治的甲状腺结节患者作为本研究的研究对象。纳入标准：（1）超声检查诊断为甲状腺结节患者；（2）不合并有其他可能影响本研究结果的恶性肿瘤患者。排除标准：（1）孕产妇、哺乳期妇女；（2）合并有心功能不全者；（3）合并有肝肾功能障碍者；（4）合并有甲状腺功能亢进者。 
　　共纳入符合研究要求的对象185例（共369个结节），其中男73例（共153个结节），女112例（共216个结节）；年龄18～75岁，平均（43.6±5.8）岁；病程7d～13年；结节直径0.2～5.2cm，平均（1.9±0.3）cm；结节分布位置：甲状腺左侧结节156个，右侧结节198个，峡部结节15个；良性结节301个，其中结节性甲状腺肿229个、甲状腺腺瘤72个；恶性结节68个，其中甲状腺乳头状腺癌58个，滤泡状癌7个，髓样癌3个，未分化癌0个。 
　　1.2 方法 
　　所有患者均采用我院PHILIPS HD11-XE彩色多普勒超声仪的高频探头进行检查，探头频率定为7.5～12MHz，患者仰卧位，暴露出甲状腺，涂抹耦合剂进行超声扫描检查，逐步对患者存在的甲状腺结节的数目、大小以及颈部肿大的情况记录，然后对结节的边界、结节周边声晕、形态和结构、回声状况以及钙化的情况进行仔细的观察并记录。同时用彩色多普勒的血流成像系统对甲状腺结节内部和周边的血流状况进行观察并记录。 
　　1.3 观察内容 
　　（1）观察并记录结节病灶的形态、大小、边界、边缘、声晕、生长方向（是横向生长还是纵向生长），以及内部回声、钙化等情况。 
　　（2）记录结节内部及周边的血流情况，根据血流分布情况进行分型。Ⅰ型：无血流型，指甲状腺结节内无血流，周边有或无血流；Ⅱ型：周边血流为主型，指位于甲状腺结节周围的血流较丰富，内部血流少；Ⅲ型：内部血流为主型，指位于甲状腺结节内部的血流较丰富，周边的血流丰富或不丰富；Ⅳ型：混合血流型，指甲状腺结节周边血流丰富或结节周边部分血流丰富、内部实质部血流分布不均匀、部分丰富、部分血流少或无。甲状腺结节血流丰富程度是和周围甲状腺实质相比较。 
　　（3）观察并记录颈部是否有异常淋巴结，如果有异常淋巴结，记录淋巴结的部位、大小、形态、回声、有无微小钙化点及结节内血流特征。 
　　1.4 统计学处理 
　　采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料用（）表示，行t检验，计数资料用百分率表示，分析采用x2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。 
　　2 结果 
　　2.1 高频彩色多普勒超声检查结果分析 
　　以病理结果作为“金标准”，采用高频彩色多普勒超声检查，灵敏度为97.01%，特异度为95.59%，阳性预测值为98.98%，阴性预测值为87.84%。 
　　2.2 良恶性结节各指标的对比 
　　甲状腺良恶性结节在形态、边界、边缘、声晕、回声、生长方向、钙化等方面的差异有统计学意义（P=0.000）。见表2。 
　　2.3 甲状腺良恶性结节血流情况 
　　甲状腺良恶性结节的血流情况差异有统计学意义（x2=96.064，P=0.000）。见表3。 
　　2.4 颈部异常淋巴结情况 
　　68例恶性肿瘤中有15例患者伴有同侧颈部淋巴结异常肿大，异常肿大的淋巴结42个，实质内伴微小钙化点28个，伴部分液化3个，无钙化点、无液化区11个，结节内实质部血流均较丰富（如图1e～f所示）。 
　　患者21岁，男。左侧叶高回声肿块，大小2.98cm×2.47cm×5.14cm，肿块部分边界欠清，表面欠光滑，光点分布不均匀，可见大量微钙化点，肿块中央可见较粗的回声光团伴声影。CDFI：肿块周边见丰富的血流束绕行，内部见多条血流束，其中一小动脉PS：0.99m/s，RI：0.78。图1a甲状腺横切面，图1b左侧肿块纵切面，图1c左侧肿块横切面，图1d肿块周边及内部实时彩色血流显像及血流频谱。图1e、f所示患者左侧颈部异常淋巴结肿大，淋巴结内可见回声增强及微钙化点，实时彩色多普勒显像：其内血流丰富，分布不均匀。手术证实，左侧颈部淋巴结转移。 
　　患者女47岁。图2a甲状腺横切面呈桥本氏病声像，图2b甲状腺右侧叶纵切面所示甲状腺乳头状癌结节大小：1.14cm×1.08cm，呈纵向生长、形态不规则、边缘呈多角状，无微钙化点，实时彩色多普勒显像：结节内血流稀少，结节边缘血流丰富，呈放射状排列。 
　　患者男，34岁，图3a、b所示甲状腺肿块纵切面和横切面，甲状腺右侧叶见5.3cm×2.2cm×3.0cm的低回声肿块，边界清，有包膜，周围见暗晕，内部回声欠均匀。图3c、d所示肿块周边见丰富的动静血流束绕行，内部可见较丰富的血流信号，其中一条小动脉PS：0.21m/s，RI：0.55。 　　3 讨论 
　　甲状腺属于人体内最大的内分泌腺体，主要的生理功能是促进人体的生长发育和物质代谢。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在性病变，属于临床上甲状腺最为常见的外科疾病，近些年来人们生活方式的转变使得甲状腺良、恶性结节的发病率呈现逐年提升的趋势，甲状腺癌可以发生在各个年龄段中，尤其以40～50岁之间的女性最为常见。而在临床上如何早期的区分甲状腺良恶性结节做到早期诊断、早期鉴别，这对患者进行临床治疗、手术方式选择和预后都有至关重要的意义。临床上大多数的甲状腺结节均无明显的临床体征，且大部分为良性结节，因此很多患者不愿意接受活检的检查方法，而且盲目的进行活检也会造成患者经济压力的增大和心理负担加重。近年来高频彩色多普勒超声技术在医学领域的广泛应用给甲状腺结节的诊断带来了新的进展，由于甲状腺的位置表浅，而超声无创，操作便捷，因此临床医师越来越愿意使用超声对甲状腺结节进行早期筛查诊断。本研究显示，采用高频彩色多普勒超声检查甲状腺结节，灵敏度为97.01%，特异度为95.59%，阳性预测值为98.98%，阴性预测值为87.84%。高频超声检查发现，良性结节形态多规则，边界清晰或不清晰，边缘多整齐，横向生长，伴有或不伴有声晕，内部回声多为中等回声、高回声、囊性无回声，多数不伴有钙化；恶性结节形态多不规则，一般有成角（如图2b），边界一般会清楚，部分边界不清楚，纵向生长，大部分以实性低回声为主，仅少数为高回声，较小者回声均一，较大者可出现回声不均匀、或出现液化，大多数结节内出现微小钙化点，少数可伴颈部声淋巴结异常肿大（如图1a、b、c、d、e、f）。良恶性结节相比较，差异具有统计学意义（P<0.01）[4-5]。恶性结节中的微钙化，可以反映病理中的砂粒体，恶性结节中的粗钙化，可以反映病理中的软骨和骨发生，这对恶性结节的诊断具有极高的诊断价值，特别是对于乳头状癌的诊断意义更大[6]。 
　　良性实质性结节中结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤在声像上有一定差异，目前研究发现，甲状腺腺瘤是一种增殖性结节，多为单发，呈膨胀性生长，占位感明显，对周围组织有压迫且形成明显的晕环，内部以中、高实质回声为主，回声较均匀；结节性甲状腺肿是一种增生性疾病，常为多发性，其结节一般无包膜， 病程长者才形成包膜，且不完整或各处厚薄不等， 结节周围较少出现晕环， 与周围组织无明确界限[6-7]。良性囊性结节中，囊性区>50%的以结节性甲状腺肿多见，尤其是海棉状囊性结节，多为结节性甲状腺肿[6-8]。由于甲状腺的恶性结节发生液化和坏死造成了结节内出现囊性的无回声，因此在超声影像上不能因为发现了结节囊性改变就认为良性结节，需要在声像图上加以区分。本组研究中良性结节中无极低回声结节，低回声结节少见。 
　　对本组病例中良性结节和恶性结节进行实时彩色血流显像对比观察，良性结节以少血流型和无血流型为主，恶性结节以周边或内部多血流型为主。结节性甲状腺肿的血流信号一般呈现出不丰富，内部和周围呈现少血流和无血流，少数可血流较丰富，血流阻力以中等为主在0.55～0.70之间[9]。由于恶性肿瘤细胞和内皮细胞、上皮细胞、白细胞等释放出多种分子诱导了血管的生成，促进血管生成与微血管的扩张并延伸，这可以满足恶性肿瘤细胞生长所需要的要求，有助于肿瘤的增长与扩张，因此恶性肿瘤在高频彩色多普勒超声血流显像表现出肿瘤的内部或者周边出现较丰富的血流信号，血流的频谱大多呈现出高阻力型（如图1d、图2b），这是因为恶性肿瘤细胞具有极强的增生能力，大量增生的细胞会挤压肿瘤的间质，让间质内部的微血管受到压力并产生扭曲导致[10-11]。甲状腺恶性结节从病理组织分型来看以甲状腺乳头状癌多见，本组病例58个乳头状癌，占恶性结节的86%，滤泡癌7个、髓样癌3个。这3种恶性结节声像上有差异性。甲状腺乳头状癌的血流分布可呈现多样性，如果以结节内部血流信号为主，血流则表现为严重紊乱，如果以周边为主，分布不均匀、有的可呈放射状[4，12]（如图2b所示）；乳头状癌不具有晕环，或者是晕环不完整，厚薄不均匀[4，7]；结节内微钙化和颈部异常淋巴结肿大有助于甲状腺乳头状癌的诊断[13]（如图1a～f）。甲状腺腺瘤和滤泡状癌，组织来源一致，生长方式、形态特征很相似，滤泡癌声晕可能厚薄不一致，腺瘤声晕厚薄均匀一致；声晕的产生是由于腺瘤和滤泡癌的周边包饶了血管和肿瘤压迫周围组织水肿渗出产生，因此，甲状腺腺瘤和滤泡癌，在二维及彩色多普勒显像上难于鉴别（如图3），需综合分析，必要时取组织活检[14]。髓样癌本组研究的病例少，表现和一般恶性肿瘤无特殊。总之血流分析结果，301个良性结节中Ⅰ型血流134例，Ⅱ型血流123例，Ⅲ型血流35例，IV型血流9例；68个恶性结节中Ⅰ型血流11例，Ⅱ型血流9例，Ⅲ型血流32例，Ⅳ型血流16例，组间对比差异具有统计学意义（P<0.01）。 
　　甲状腺良恶性结节声像之间有明显的差异，也存在交叉的共同表现，结节边缘成角、内部微钙化形成和颈部异常淋巴结肿大有助于甲状腺乳头状癌的诊断；甲状腺腺瘤和甲状腺滤泡癌在声像上很相似，鉴别时需谨慎。对甲状腺结节二维及彩色多普勒血流显像进行全面综合分析，可提高结节良恶性诊断率[15]。高频彩色多普勒超声检查在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中具有重要价值，可作为临床首选的影像检查。