循证指导下的心肌标志物与临床决策

摘要 ：

　　 对心肌肌酸激酶同工酶 MB(CK-MB) 、肌红蛋白、 心肌肌钙蛋白 T(cTnT) 和心肌肌钙蛋白 I(cTnI) 用于诊断心肌梗塞 (MI) 和对急性冠状动脉综合症分级的系统评价结果表明， 在症状发生后的 12-48 小时采样分析， CK-MB 质量诊断 MI 的临床灵敏度 和特异性分别是 98.8% 和 89.6% 。

　　肌红蛋白有高的阴性预示值，在症状发生后的 2-6 小时采样分析, 有高的临床灵敏度。在症状发生后的 12 小时采样分析 cTnI ，诊断 MI 可 达到最 佳临床灵敏度，临床灵敏度和特异性分别是 90% 和 97% 。 在症状发生后 的 12 小时采样分析 cTnT ，诊断 MI 的临床灵敏度和特异性 分别是 98.2% 和 8.8% ，临床特异性 降低与检测到微小心肌受损有关。 cTnT 和 cTnI 比 CK- MB 预测急性冠状动脉综合症危险性更有用。

关键词 : 心肌生化标志物 心肌梗塞 系统评价

Evidence Based Cardiac Markers and Decision -Making

Li Pin&Peng Zhiying The Dept.of Lab.Medicine The Firsr School of Medicine WCUMS Sichum CherIgdu 610041 Liu Guanian The Dept of Clinical Epidemiology The Firsr School of Medicine WCUMS Abstract There is systematic review evidence for use CK-MB ， myoglobin ， cardiac troponin TOTnT)and cardiac troponin I(cTnI)for diagnosis of mycardial infarction (MI)and riskstratification of the acute coronary syndromes.CK-MB mass for diagnosis of MI yieldded aclinical sensitivity and specificity are 98.8%and 89.6%respectively for sampling at 12·48hours.Myoglobin has high negative predictive value and high sensitivity 2·6hours after presentation.Clinical sensitivity and specificity of cTnI are90%and 97%respectively for sampling over 12hours after symptoms onset.cTnT had a sensitivity of 98.2%for diagnosis of MI with lowerspecificity due to detection of minor myocardial injury.Both cTnT and cTnI are more useful for stratifying risk in acute coronary syndrome patients than CK-MB.

Key words cardiac biochemical markers ， myocardial infarction ， systematic review



　　循证医学目前已成为医学中的一个时髦术语，它强调从合理的数据中科学地提炼信息，以及描述确定各种诊断和治疗方案结果可靠性的过程。只有当数据来自于回答特殊问题的临床试验中，才能转化为有价值的信息。按照世界卫生组织 (WHO) 的指南，根据临床症状、心电图 (ECG) 的改变和生化标志物的升高和下降诊断心肌梗塞 (MI) 。据该标准，有三分之一以上症状不典型的病人不能确切诊断，而且最后诊断为 MI 的病人仅有 50% 以下有心电图的异常。

　　CK-MB 质量、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白 T （ cTnT) 和心肌肌钙蛋白 I(cTnI) 是目前认为较好的心肌损害标志物，可用于诊断 MI 、评价溶栓治疗的效果、评价再栓塞或栓塞范围和危险程度。对其进行系统评价，有益于最佳的使用这些标志物于心肌梗塞 (MI) 的诊断和急性冠状动脉综合症 ( 从可逆或微小心肌损害的不稳定心绞痛到广泛的心肌坏死、 ST 段升高的 MI) 的危险分级。

　　Meta- 分析显示，在症状发生后的 12 － 48 小时采样分析， CK-MB 质量的临床灵敏度和临床特异性分别是 96.8% 和 89.6% ， CK-MB 对于诊断不稳定心绞痛无效 [1] 。由于肌肉组织也含有较高的 CK-MB( 达 3%)[2] ，降低了其特异性。

　　肌红蛋白 : 因其分子量小、组织中含量高、清除速度快，是评价急性冠状动脉综合症的最早的生化标志物。但因心肌中肌红蛋白的氨基酸序列与肌肉中的相似，所以其特异性较差。使用该标志物的最佳战略是利用其高的阴性预示值 (NPV) 和临床灵敏度。 MI 症状发生后的 2-6 小时采样分析，肌红蛋白的阴性预示值可达 94% ，明显高于 CK-MB 质量 (P<0.03) 和 cTnT(P<0.01)[3] 。表一列举了对 972 个病人 ( 其中 218 人已确诊为 MI) 的研究，来评价肌红蛋白的阴性预示值 (NPV) 。

表一肌红蛋白的阴性预示值研究报告

　　表二为美国食品及药品管理局对 cTnI 和 CK-MB 质量的临床灵敏度的评价结果。该结果显示了在 MI 症状发生的 0-11 小时采样分析 cTnI 和 CK-MB ，诊断 MI 的临床灵敏度 CK-MB 明显高于 cTnI(cTnI 和 CK-MB 临界值分别为 1.5ug/L 和 5.6ug/L) ，但 MI 症状发生后 12 小时采样分析， cTnI 和 CK-MB 的诊断灵敏度没有差异。 0-47 小时内采样分析 cTnI ， MI 的诊断特异性可达 98.9%[4] 。该研究还说明，除非第一次结果就超过了临界值，应对疑 MI 的病人进行系列采样分析， ;MI 症状发生后 12 小时采样分析 cTnI ，可达最佳的临床灵敏度。不同的方法，临界值可能有十倍之差，应注意方法的标准化。

表二不同采样时间 cTnI 和 CK-MB 诊断 MI 的临床灵敏度比较

　　Meta 分析显示， MI 症状发生后 12 小时测定 cTnT ，临床灵敏度可达 98.2% ，与 CK-MB 质量没有显著差异，但 cTnT 的临床特异性 (68.8%) 明显低于 CK-MB(P< 0.001)[1] 。可能的原因是不稳定心绞痛引起微小的心肌受损，使 cTnT 超过临界值而降低了其临床特异性。这一结果有助于鉴定不稳定心绞痛。应用 cTnT 的最佳采样时间是症状发生后 8-12 小时。

　　cTnT 和 cTnI 测定有助于选择治疗或干预方案 [5] 。入院时 cTnI( 使用临界值 0.4ug/L) 是 42 天死亡率的独立危险因子 [6] ，需准确记录采样时间。症状发生后 1.5 小时 cTnT 是 30 天死亡率的独立危险因子， CK-MB 质量测定对于危险分级没有作用 [7] 。 8 小时 cTnT 测定可预测一年后的死亡率， 16 小时 cTnT 测定可增加 30 天和一年的死亡率预测能力。没有必要既收集 8 小时又收集 16 小时的样品分析 [8]

　　对 770 名急性冠状动脉综合症患者入院时的心电图 (ECG) 、 cTnT 和 cTnI 分析，预测 30 天的死亡率，如表三。可见如单独使用某项指标， cTnT 有最强的 30 天死亡率预测能力；当 cTnT 加到 ECG 和 cTnI 模式中， 30 天死亡率预测能力明显提高 (P=0.045):cTnI 加到 ECG 和 cTnT 模式中， 30 天死亡率预测能力没有明显提高 (P=0.675): 当 ECG 加到 cTnT 和 cTnI 模式中， 30 天死亡率预测能力明显提高 (P=0.019) 。

　　Meta 分析揭示，症状发生后 12 小时采样， cTnT 和 cTnI 对于预测非致死性 MI 没有差异，如表四所示。

表三 cTnT 、 cTnI 和 ECG 相对值预测 30 天死亡率

表四症状发生后 12 小时分析 cTnT 和 cTnI 的累积 Meta 分析

　　表五总结了不同的样品采集时间分析心肌标志物的主要临床意义。利用肌红蛋白高的阴性预示值，在早期采样分析，以排除 MI 。尽管 CK-MB 也列于表中，但 cTnT 和 cTnI 最终可能代替 CK-MB ，除了因它们有高的临床灵敏度和临床特异性外，还因能用于危险分级。无论是 MI 诊断还是危险分级，最有经济效益的分析 cTnT 和 cTnI 的时间是 MI 症状发生 12 小时以后。

表五心肌标志物分析的采样时间和临床应用

　　以上提供了肌红蛋白、 CK-MB 、 cTnT 和 cTnI 对于 MI 诊断和急性冠状动脉综合症的危险分级的证据。必须强调，样品采集时间、研究人群状况和临界值对于结果判断至关重要。

参考文献

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(2)Ingwall JS ， Kramer MF Fifer MA ， Loren BH ， Shemin R ， GrossmanW.Allen PD.The creatine kinase system in normal and diseased human myocardium Nengl JMed1985;313:1050-4.

(3)De Winter RJ ， Koster RW ， Sturk A ， Sanders GT Value of myoglobin ， troponin Tand CK-MB mass in ruling out myocardial infarction in the emergency room.Circulation 1995;92:3401-3407.

(4)Package Insert·Stratus Cardiac Troponi-I Fluorometric Enzyme Immunoassay-Copyright 1998.Dade Behring Inc.

(5)Hamm CW ， Heeschen C ， Goldmann BU ， Barnathan E ， Simoons ML Value oftroponins in predicting therapeutic efficacy of Abciximab in patients with unstableangina.Abstract.J Am Coll Cardiol 199831:185A.

(6)Antman EM ， Tanasijevic MJ ， Thompson B ， Schacman M ， Mccabe CH ， Cannon CP et al. Cardiac-specific troponinI levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med1996;335:13428.

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(8)Newby LK ， Christenson RH ， Ohman EM et al.Value of serial troponin T measuresfor early md late stratification in patients with acute coronary syndromes.Circulation1998;98:1853-1859.