前 言
关乎出凝血的四大因素:血管、凝血因子、血小板、纤溶系统。生理情况下处于平衡状态，四大系统相互制约相安无事。一旦病理因素导致平衡被打破，天平的一端是出血，另一端是血栓，都是人类无法承受之痛。然而作为医务人员的我们怎么才能既快又准的诊断出疾病的根源呢？一套合理的疾病诊断思维显得尤为重要。
病例诊断经过
病人资料：患者，男，12岁，因反复的鼻出血就诊于我院血液科门诊，自诉平时经常有不明原因的皮肤淤青，轻度的鼻出血，否认服用抗凝、抗血小板药物。查体：有轻微的贫血貌，余正常。从出凝血四大因素出发，秉承由常见疾病到罕见疾病的筛查顺序原则，依次开出血常规、凝血功能检查、血小板聚集功能检测。实验室检测结果如下：
1．血常规检测
血常规检验报告提示：轻度贫血，血小板数量正常，但不排除血小板功能正常。
2.凝血功能检测
凝血功能检验报告提示：凝血因子正常，纤溶系统正常。
3.血小板聚集功能检测
血小板聚集功能结果提示：血小板对诱导剂ADP/肾上腺素（EPI）/花生四烯酸（AA）/胶原（COLL）的反应性低下，对瑞斯托霉素（Ris）的反应性正常。提示血小板多种受体功能障碍。
4.血小板抗原流式细胞术检测
流式细胞仪检测提示：CD41无表达、而CD61仅表达4.3%,均较正常明显降低,说明患者血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa均明显减少。
综合以上体征和实验室检查结果可确诊此患者为血小板无力症。
案例分析
血小板无力症（glanzmann'sthrombasthenia,GT）是一种常染色体隐性遗传性出血性疾病[1]，主要致病原因是血小板功能的障碍，发病率为0.01/万。本病的特点是血小板对多种生理性诱聚剂反应低下或缺如,由血小板膜糖蛋白Ⅱb(GPⅡb)或Ⅲa(GPⅢa)质或量的缺陷引起[2],属少见病种,患者常终生存在出血倾向。
GT的临床特点为：
（1）患者往往自幼发病，常表现为中、重度皮肤黏膜出血，鼻出血和牙龈出血，女性常表现为月经量过多。
（2）实验室检查特点血小板计数正常，出血时间延长、血块收缩不良、血小板聚集试验异常[3]。
发病机制为：
血小板膜表面糖蛋白GPⅡb、Ⅲa只在巨细胞和血小板上表达，定位于17号染色体上q21-23片段内,其作为黏附蛋白受体的整联蛋白超家族成员,与体外连接蛋白受体(VnR)共同构成细胞黏附蛋白亚家族,是血小板表面最主要的抗原及功能蛋白,它可以与肾上腺素、ADP、凝血酶、纤维蛋白原等黏附分子结合介导血小板聚集[4],当血小板活化时,内池GPⅡb/Ⅲa向外释放,复合物空间构型发生改变,纤维蛋白原受体位点暴露而与血浆纤维蛋白原结合发挥止血作用。此外,纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa的结合还可引起跨膜信息传递,导致血小板的进一步活化和释放反应[5],这些正反馈作用加速了血小板血栓的形成,当GPⅡb/Ⅲa表达减少或者功能异常时都可能导致血小板功能不全。
GT患者的出血程度并不跟GPⅡb/Ⅲa的缺陷程度呈明显相关性，还没有有效的预测指标判断GT患者的出血程度和风险。外伤和手术常引起GT的严重出血，因此应尽可能的避免外伤和手术。同时联合检测多种血小板聚集反应和血细胞计数、血管性血友病因子(vWF)等有利于GT鉴别诊断[6]。目前GT的最佳治疗方法仍是输血和（或）输血小板的支持治疗。而多次输注又可引起同种免疫反应，因此最好输注去白细胞的ABO和HLA配型一致的淡彩血小板。近年来采用重组凝血因子VIIa制剂治疗出血严重的GT，增强其凝血功能取得较好的止血效果，即使应用于对血小板输注无效的患者，重组VIIa也是有效和安全的。GT常见的并发症是由于慢性失血导致的缺铁性贫血，在这例病人身上也有体现，因此需要铁剂的治疗。GT的基因治疗也在研究中，有报道在GT小鼠体内成功采用转基因技术获得血小板特异性的αⅡb复合物的治疗性表达，期待其早日应用于临床。
总 结
结合本病例，GT属于罕见病，临床经验和重视程度往往不足，但是如不能及时准确诊断，常会引起严重的后果甚至致命的出血。我们检验人在面对复杂和罕见的出血性病例时，一定要有清醒的诊断思路分析出血的特点和止血障碍的影响因素，综合分析和检验，具体问题具体分析，选择个体化的检验方案，才能运用手中的检验手段去伪存真一步步得出正确的诊断，服务于临床和患者。
专家点评
本文从一个罕见出血性病例出发，通过思路清晰的实验室检验手段得出正确的诊断。又详细的介绍了血小板无力症的发病机制、临床表现、实验室特征以及治疗措施，完整的阐述了本病的相关知识。不管是检验工作者或者临床医生都能从中获益。
专家简介
高岚，主任技师 ，研究生导师。河南省人民医院检验科副主任，河南省老年医学会检验专业委员会副主任委员，河南省医学会检验学会第九届委员会委员，河南省检验管理专业委员会常务委员等。
参考文献
[1]高敏,苏庸春.遗传性血小板无力症发病机制及治疗进展[J].临床儿科杂志,2015,33(05):486-489.
[2]SEBASTIANOC.BROMBERG
M.BREEN K et al．Glanzmann’sthrombasthenia: report of a case and review
of the literature［J］．Int J Clin Exp Pathol，2010,3:443-447．
[3]RODEGHIERO
F，CASTAMANG，TOSETTOA，etal．The discrimi-nant power of bleeding history
forthe diagnosis of von Willebrand disease type 1:
aninternational，multicenterstudy［J］．J ThrombHaemost，2005，3:2619-2626
[4]田萌苏，张桂珍，徐方运，等．51 例血小板无力症临床分析［J］．天津医学杂志，2003，31(12):782
[5]江虹，周静，贾劲，等．血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa测定在诊断血小板无力症中的应用［J］．华西医学，2006，21(4):797-798．
[6]LOBO
V，SHETTYS，KULKARNIB，etal．A novel ELISA for diag-nosis of
Glanzmann’sthrombasthenia and the heterozygote carriers［J］．Ann
Hematol，2012，91:917-921．
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