作者：Peter Birkeland, Lisbeth H?gedal, Frantz Poulsen（英国伦敦国王大学医院神经外科）
一名44岁男性患者，因突发头痛而急诊就医。既往无重要病史或用药史。对患者进行头部紧急CT扫描，八分钟后再次行增强CT扫描。
图1 患者最初CT扫描结果
图2 8分钟后复查增强CT扫描
在从放射科返回时，患者又出现了左侧偏瘫。患者的血压为179/90mmHg.46分钟后复查CT并进行血管造影检查（造影图像未给出），没有看到血管异常，血液检查也没有显示出潜在的凝血障碍。
图3 首次检查54分钟后复查CT扫描
随后，患者的病情恶化，局部疼痛**可使其发出难以理解的声音，但不能使其睁眼（格拉斯哥昏迷评分8分）。其瞳孔仍等大且对光反应存在。
一系列CT扫描图像（图1-3）显示患者为扩展性颅内血肿。
针对该患者的病情，提出以下五个问题：
1、该患者的出血应考虑哪些原因？
对于突发头痛的患者，首先应考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
该患者的初始CT扫描显示为右侧基底节区小血肿，而不是蛛网膜下腔出血。
基底节区脑出血最常见的原因是高血压病，其他原因还包括动静脉畸形或海绵状血管瘤破裂，以及肿瘤相关出血等。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血应是突发头痛患者首位的鉴别诊断，但如果发现患者右侧基底节区存在血肿，就无需再进行腰穿以排除该病。
CT扫描显示起源于右侧基底节区一个较大的深部血肿，而这是高血压性脑出血的常见部位。因为初次CT扫描（图1）并没有提示患者存在潜在病变，所以，其出血很可能是由先前未被确认的高血压病引起。也就是说，患者的诊断很可能是原发性（高血压性）脑出血。
高血压性脑出血的其他常见部位是丘脑和小脑。其鉴别诊断应包括与微动静脉畸形相关的出血、海绵状血管瘤或肿瘤等。由于血肿的占位效应，造影剂增强CT可能发现不了患者潜在的肿瘤，而CT或血管造影检查也可能检测不到动静脉畸形的存在。如果患者没有高血压病或血肿部位不典型，则应在其血肿消退后，尽快行间隔磁共振成像或血管造影（或两者）检查。
此外，本患者不太可能为淀粉样血管病，因为该病通常表现为老年人的脑叶出血。
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