1.临床资料
患儿，女，6岁，身高125cm，体重32kg，因“恶心呕吐两个月，加重2天”入院。患儿一般状态良好，心肺体检未见明显异常，血常规、凝血功能、肝肾及生化功能等实验室检查未见明显异常，ASA分级Ⅰ级。诊断为：“贲门失驰缓症Ⅰ型”，拟于全身麻醉下行经口内镜下食管肌层切开术（POEM）。
未给予术前用药，患儿入室后行常规监测，窦性心律、HR 92 次/分、NIBP 96/42 mmHg、SpO2100%。开放外周静脉通路，静脉推注芬太尼、顺阿曲库铵、丙泊酚行麻醉诱导，待肌松满意后经口插入5.5#气管导管。固定导管，连接麻醉机行容量控制通气，通气参数设定为：潮气量280ml、呼吸频率18次/分、吸呼比1∶1.5、氧浓度100%、氧流量2L/min。麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚与瑞芬太尼，按需间断静脉推注顺阿曲库铵。气管插管后5min，患儿HR 80次/分、NIBP98/58mmHg、SpO2100%、呼气末二氧化碳（PETCO2）30mmHg、气道峰压（Ppeak）16cmH2O。
患儿仰卧位头偏向左侧，麻醉诱导完成30min后手术医师经口置入胃镜，手术开始，在距门齿30cm处行食管下右后壁黏膜下注射，纵行切开黏膜层1.5cm，充入空气以获得良好视野，显露黏膜下层，逐步分离黏膜下层。手术开始后20min，Ppeak及PETCO2 轻度升高，给予气管内吸痰并调整呼吸频率至20 次/分。当手术进行30 min 时，Ppeak38cmH2O，PETCO240mmHg，SpO293%，HR 102次/分。
检查气管插管位置、深度、有无打折等，均无异常。此时SpO2 持续快速下降（最低时为56%），Ppeak 40cmH2O，HR 122次/分，NIBP 80/38mm-Hg。告知手术医师立即暂停手术，将氧流量调至4L/min，行手控通气，气道压力高。
听诊双肺呼吸减弱，查体见口唇青紫，颈部、胸部皮肤肿胀，皮下握雪感，腹部明显膨隆、叩诊呈鼓音。考虑“术中出现气胸、气腹、纵隔气肿和皮下气肿”。手术医师立即于右侧麦氏点穿刺抽气，抽出气体约100ml，患儿腹部膨隆明显减轻，张力下降，此时手控通气感气道压有所下降，改为机械通气，SpO2 91%，Ppeak 28cmH2O，PETCO2 32 mmHg，HR 98 次/分，NIBP90/40mmHg。行动脉血气分析，结果如下：PaO261.3 mmHg、PaCO2 34.8 mmHg、pH 7.365、HCO-3 19.2、BE-5.4、HB 124g/L、SO290.3%、Na+ 136.2mmol/L、K+ 3.64mmol/L、Ca++ 1.02mmol/L、Cl- 107mmol/L、Glu 7.7mmol/L、Lac10.2。
手术医师继续手术，寻找食管穿孔部位，未见明显穿孔。20min后手术结束，经胃镜尽量抽出食管内气体。手术结束后，患儿腹部张力明显下降但仍略膨隆，颈部、前胸部皮肤略隆起，皮下握雪感。听诊双肺呼吸音减弱。
继续机械通气10min，SpO298%，Ppeak 20cmH2O，PETCO230mmHg，HR 86次/分、NIBP 90/43mmHg，带管转入小儿ICU 科进一步治疗。床旁胸片示：双肺纹理增强、增浓，右侧为著，考虑双侧气胸可能性大;腹腔游离气体;双侧颈根部积气。术后第2天，患儿清醒，恢复自主呼吸，生命体征平稳，腹部膨隆较前明显减轻，皮下气肿范围较前局限，遂拔除气管导管，转回内科普通病房。
2.讨论
贲门失迟缓症是一种好发于食管下段贲门部位的运动障碍性疾病，主要特征为食管正常蠕动消失及吞咽时食管括约肌松弛不良。该病好发于30-60 岁，儿童的发病率很低，约为0.02-0.31/100000。贲门失迟缓症严重影响儿童的生长和发育。近年来POEM 广泛用于治疗儿童贲门失迟缓症，其安全有效性已得到证实。但关于其不良反应的报道较少，本文报道了一例6岁女童在全身麻醉下行POEM 发生严重气体相关并发症。
POEM 在食管黏膜下建立一条隧道，充气扩张食管，切开食管环形肌或全层肌肉，因食管、纵隔、胸腔和腹腔之间并非完全分隔，术中易损伤食管外膜的完整性，灌注气体进入腹腔、纵隔、胸腔、皮下间隙从而引起气体相关并发症。POEM 术中引起的气体相关并发症有：纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气腹等，其中皮下气肿的发生率相对较高。相对于成人，儿童POEM 气体相关并发症的发生率较低。
气体相关并发症的危险因素有：手术时间过长、灌注气体使用空气、黏膜穿孔等。本病例中，空气通过人工建立的隧道弥散进入纵隔和腹部，从而形成皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹。表现为气道压升高、呼气末二氧化碳升高、脉搏血氧饱和度下降以及血流动力学变化。于麦氏点穿刺抽气后，生命体征明显改善，迅速结束手术并转至小儿ICU科，床旁胸片证实了本病例患儿发生了双侧气胸、皮下气肿以及气腹。
有关POEM 的麻醉管理仍然缺乏具体和统一的指南，但是对于术中气体相关并发症的发现及处理有一些关键点。POEM 术中，若气道压突然升高或逐渐升高，并伴有生命体征的改变，应高度警惕气体相关并发症。应立即暂停手术，听诊双肺，观察腹部，必要时行床旁胸片进一步确诊。
若患者出现气胸，可给予胸腔闭式引流。若患者腹部膨隆，应考虑气腹可能性，可于麦氏点穿刺放气，必要时可放置引流管。术中发生气体相关并发症，术后应谨慎拔管，行胸片或CT明确气体相关并发症的严重程度。气体相关并发症及时发现并治疗后多可缓解，预后较好。
本病例出现严重的气体相关并发症原因考虑如下：①灌注气体使用的是空气而非二氧化碳，空气是气体相关并发症的危险因素，相较于二氧化碳，其弥散性差，更不易被吸收。②术者熟练程度不足，这是我院第一例儿童POEM，手术医生相对经验不足。③麻醉医生经验不足，患儿出现气道压升高时，并未第一时间找到原因，也未与手术医生及时沟通。
在POEM 的麻醉方面，我们有以下体会：①严密监测生命体征及通气指标（如Ppeak、SpO2、PETCO2）。②密切观察患者，术中观察患者腹部是否膨隆及头颈部皮肤情况。③术前听诊双肺呼吸音，术中勤听双肺呼吸音并与术前对比，时刻警惕发生气体相关并发症。④与手术医生的及时沟通与相互配合同样重要。
首页
