椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）是中青年后循环缺血的重要原因之一，及时诊断并行个体化规范治疗，能够明显改善预后，提高患者的生存质量。颈动脉超声（carotid Doppler ultrasonography，CDU）可实时、动态、多角度、多切面观察椎动脉管壁及管腔结构的改变，通过彩色多普勒血流显像（CDFI）能够了解管腔内血流充盈情况，并结合脉冲多普勒频谱检测血流动力学参数的变化。在国家卫生健康委员会脑卒中防治工程的大力推动下，CDU的规范化应用得到全面推广。
高分辨率MR（high resolution MRI，HRMRI）在内的多模式影像学技术快速发展，VAD的检出率明显增加。本研究报道1例双侧VAD致后循环缺血性卒中的青年女性患者通过超声评估VAD的过程，旨在反映超声对VAD早期诊断与随访的临床价值。
患者女，35岁，因“突发言语不清、双侧肢体无力、视物不清、伴呕吐5d”于2017年11月9日入住苏州大学附属第一医院卒中中心。入院前5d，患者突发言语不清，双侧肢体无力，视物不清，伴呕吐，当地医院行头部MRI检查示脑干新发梗死灶，予服用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg抗栓治疗，言语不清、肢体无力症状较前缓解，为进一步明确发病原因，就诊于苏州大学附属第一医院卒中中心。患者既往无高血压病、糖尿病、心脏病病史，无烟酒史，无家族遗传史及类似病史。
追问病史，患者诉发病前曾有颈部过度后仰，后自觉颈部疼痛，进一步行颈部按摩。入院体格检查：体温37.0℃，脉搏68次/min，呼吸18次/min，血压126/75mmHg。意识清楚，言语欠流利，理解力、定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌尚居中。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ－级，四肢肌张力正常，腱反射存在，右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（－），深、浅感觉未见明显异常，两侧指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准。心、肺、腹体格检查未见异常。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为2分。
实验室检查：血、尿、便常规未见明显异常。影像学检查：2017年11月9日CDU检查示，双侧VAD形成，右侧椎动脉V1段管腔内均质低回声充填致血管重度狭窄，左侧椎动脉V2段全程不规则性狭窄，二维成像显示椎间段前壁及后壁低回声交替出现呈“螺旋形”，均为壁内血肿型。颈部动脉HRMRI示，右侧椎动脉V1段、左侧V2段全程管壁呈均质高信号，为壁内血肿，真腔为低信号，在连续层面位置不同，呈“螺旋形”撕裂。
头部MRI示脑干亚急性梗死灶，扩散加权成像示右侧小脑新发梗死灶，增强MR血管成像示，右侧V1段重度狭窄，左侧V2段全程呈不规则重度狭窄。
结合患者症状、体征及相关检查，临床诊断：双侧VAD致后循环缺血性卒中。继续给予双联抗血小板聚集药物治疗：阿司匹林100mg1次/d、氯吡格雷75mg1次/d，并嘱防止颈部过度活动。治疗2周后，言语不清、呕吐、肢体无力症状较前明显缓解，好转出院（NIHSS评分1分）。6个月后，复查CDU示两侧椎动脉血管再通，患者无卒中复发。
讨论
动脉夹层是指动脉管壁内膜撕裂，导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁间，或血管壁滋养血管破裂出血使血管壁分层造成真腔狭窄、闭塞或形成夹层动脉瘤。尽管VAD发生率不高，但却是青年人卒中的重要病因之一，该类患者主要以枕部疼痛，和（或）眩晕、视物旋转、站立不稳、肢体麻木或乏力，并伴恶心、呕吐等后循环缺血症状就诊。
本例患者发病前曾有颈部过度后仰史，后自觉颈部疼痛，进一步自行颈部按摩，可能由于颈部不恰当的过度用力、剧烈旋转或按压诱发VAD。患者临床症状与VAD累及的部位、造成血管狭窄的程度以及是否引起动脉-动脉栓塞密切相关，部分患者最初起病时仅表现为后枕部疼痛，自认为是“颈椎扭伤”的情况下自行按摩是造成夹层进展、临床症状加重的重要原因，故通过详细询问病史，结合患者临床症状、体征有助于诊断。
CDU能够直观、多角度、多切面、实时动态观察椎动脉管壁及管腔，通过CDFI能及时发现血流充盈异常，结合脉冲多普勒可以明确VAD病变部位及其近、远段血流动力学改变，敏感度达90%以上。椎动脉全程较长，分为V1、V2、V3、V4段，内膜一旦撕裂形成夹层，若不及时有效干预，病变沿血流方向累及远段或逆向累及近段血管腔，假腔的形成既可以形成动脉-动脉远端栓塞，也可致血管重度狭窄或闭塞性血流灌注异常。因此，CDU检查过程中应连续扫查，严格按照二维灰阶显像、CDFI、脉冲多普勒频谱三个步骤，沿着椎动脉走行，谨防遗漏局限性VAD。HRMRI检查在VAD的评估中亦具有重要价值，具有无创、无放射损伤、分辨率高等优势，尤其轴面成像可清晰显示血管壁及管腔情况。
扩散加权成像可早期发现VAD出现后循环脑组织受累及脑梗死的部位和范围，与CT血管成像相比，增强MR血管成像不受骨质结构干扰，血管结构的显示更完整，通过三维旋转有助于发现动脉夹层的特征性改变，如线样征、双腔征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及动脉不规则狭窄，甚至闭塞等。因此，将CDU与HRMRI、MRI及增强MR血管成像结合起来可显著提高VAD诊断的准确性。及时诊断VAD并进行规范化治疗，能够明显改善患者预后。本例患者经规范化双联抗血小板聚集药物治疗6个月后，复查CDU显示双侧椎动脉血管再通。CDU作为一项经济、安全、实时动态的检查方法，能够及时发现并诊断VAD，可作为缺血性卒中患者的首选以及动态随访的检查方法。
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