病人，女，58岁。突发头晕、头颈部疼痛伴恶心呕吐6小时入院。既往高血压病史8年余，脑梗死病史2年余。体格检查：双瞳等大同圆，光反射灵敏，伸舌居中，颈强，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，GCS15（E4V5M6）。头颅CT检查显示出血主要集中于枕骨大孔区，合并第四脑室及小脑蚓部出血（图1a，1b）。
诊断：蛛网膜下腔出血Hunt-HessⅡ级，Fisher4级，NIHSS0分，高血压病Ⅲ级，极高危险型。急诊入院后完善各项术前检查，给予镇静、止痛、控制高血压、脱水降颅压、预防脑血管痉挛等治疗。行头部CT复查显示颅内血量较前有所增多，头CTA显示小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）远端多发动脉瘤?血管呈串珠样改变，后循环血管显示不清（图2a，2b）。
为进一步明确诊断，了解动脉瘤瘤颈的形态、瘤壁的钙化情况、动脉瘤的生长方向、载瘤动脉及瘤周解剖标志等情况，于入院第2天行DSA检查，结果显示右侧小脑后下动脉多发动脉瘤，左侧椎动脉闭塞（图3a，3b）。意识状态较前加深，GCS13（E3V4M6），复查头部CT出血量较前未增多，未见脑积水形成，考虑血管痉挛相关，故予以适当增加液体量，继续上述治疗。
综合考虑患者状态及DSA结果，请神外介入会诊认为介入治疗到管困难，行载瘤动脉闭塞治疗可能出现严重并发症，不建议行介入栓塞术治疗，经科内讨论决定待病情平稳（约2周）后行开颅动脉瘤夹闭术治疗。对症治疗2周后意识逐渐改善，无神经功能障碍，GCS15（E4V5M6），NIHSS0分，无手术禁忌。
全麻下经枕下后正中入路行动脉瘤夹闭术。俯卧位，头钉固定头部，枕部正中切口，分离显露枕大孔及环椎后弓，咬除环椎后弓及枕大孔后缘上方颅骨，Y形切开硬脑膜，打开蛛网膜释放脑脊液以降低颅内压，探查小脑表面、延髓表面或延髓和小脑扁桃体夹角中PICA皮层段、蚓部扁桃体段，发现动脉瘤周围一般有明显的血块包裹，小心吸除动脉瘤周血块，小心暴露动脉瘤颈及瘤体，防止未成熟瘤体破裂。
平行载瘤动脉上动脉瘤夹，紧靠瘤体，保证PICA通畅。然后牵开同侧小脑扁桃体，暴露第四脑室顶部，甚至沿PICA暴露第四脑室内动脉瘤，分离过程中动脉瘤破裂，出血汹涌，用双吸引器吸除出血，然后用一枚直夹夹闭动脉瘤颈，出血停止，为防止瘤夹滑脱又平行夹闭一枚直夹，探查可见载瘤动脉通畅，反复冲洗残余陈旧血，无新鲜出血，术中及术后未输血。
术后第1天，复查头CT可见术区无出血、无梗死、无脑积水，病人意识清楚，无呼吸困难。出院时病人仍有轻微的小脑症状，如头晕、恶心、走路不稳等，Glasgow Outcome Scale（GOS）3分，Modified Rankin Scale（mRS）4分。CTA复查提示载瘤动脉通畅（图4a，4b，5a，5b）。出院3～30个月多次门诊及电话随访，病人动脉瘤无复发，未新发神经功能障碍，小脑症状逐渐改善，生活无受限，最后一次GOS5分，mRS1分。
讨论
PICA动脉瘤临床上发病率约占颅内动脉瘤的0.49%～3%，多数发生于PICA的起始部，约占3.72%，其次发生于远端，约占0.86%。PICA动脉瘤多以自发性蛛网膜下腔出血起病，但有其自身特点，如第四脑室出血、小脑出血、桥小脑角出血，部分病人可合并血管畸形。
颅内动脉瘤破裂后手术时机是应该早期（出血后3天内）手术还是延期（出血10～14天之后）手术，目前尚无定论。早期手术的优点是可以防止再出血，延期手术的优点是出血后待病情稳定，脑肿胀减轻，但在等待中再出血的概率增加。颅内动脉瘤破裂后的第4天～4周内处于脑血管痉挛期，手术可加重脑血管的痉挛而造成不良后果，该时期手术出现术后并发症的风险更高。
本例病人采用延期手术，主要是由于病人入院后对症处理后意识状态进行性加深，此时手术术中脑水肿可能加重，损伤较重，术后出现并发症的几率较高。病人造影结果显示左侧椎动脉闭塞，主要由右侧代偿，介入治疗其远端动脉瘤时微导管超选至瘤颈内较为困难，仅选择闭塞载瘤动脉。延髓分支远端的PICA分支阻塞的症状包括头晕、呕吐、平衡障碍和眼震。缺乏脑干体征提示阻塞位于PICA延髓分支的远端，分支的阻塞常由栓子引起，表现为小脑蚓部和半球的梗塞。因此，选择开颅动脉瘤夹闭术治疗。术中夹闭动脉瘤后保持载瘤动脉通畅，避免了严重缺血事件的发生。
PICA远端动脉瘤的治疗一直以手术夹闭为主，辅以动脉瘤孤立切除术、动脉瘤包裹术或动脉瘤孤立切除后行血管搭桥。对该部位动脉瘤治疗方法的选择应根据动脉瘤的部位、大小及其与载瘤动脉、脑干的穿支血管和后组颅神经的关系，还应根据医生的技术水平和喜好。
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