侧脑室额角穿刺术是神经外科常用手术。该手术关键是穿刺过程中一次性置管成功，这样才能将置管时对脑组织的损伤降至最低。目前在大多数手术过程中，穿刺均是在想象下操作，有时需要反复调整穿刺角度和深度才能获得成功，增加脑组织的损伤、出血、引流不通畅等并发症的发生率。开封市陇海（脑科）医院神经外科2017年3月-2018年3月利用科室自行设计的侧脑室额角穿刺架（ZL号：201720824802.3，常州华森医疗器械有限公司生产，生产许可证号：苏常械备20170163）对15例侧脑室出血病人进行侧脑室额角穿刺，取得较好效果，现报道如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
病人发病均在12h内入院，原发性侧脑室出血病人12例，继发性侧脑室出血（原发脑实质出血量较少，＜10ml）病人3例。排除动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病和颅内肿瘤等疾病。男8例，女7例；年龄55～84岁，平均72.3岁。临床表现：昏迷6例，头痛9例，伴肢体偏瘫2例。所有病人行侧脑室额角穿刺术，其中单侧侧脑室穿刺14例，双侧侧脑室穿刺1例。
1.2材料
①Slicer软件为免费开源软件，可增加应用模块而扩展临床应用。下载地址为http://download.slicer.org/最新稳定版本4.10。②侧脑室额角穿刺架（图1A）。侧脑室额角穿刺架由卡尺和穿刺模块组成。穿刺模块拥有不同角度导向槽（0°~20°，每个角度左右各一，共21个模块），穿刺模块长度4cm，穿刺模块边缘到穿刺导向槽中点的距离为2.5cm。
图1A侧脑室穿刺架
1.3方法
先利用CT自带软件规划穿刺角度，或利用Slicer软件对侧脑室进行三维重建，并重建穿刺平面（冠状缝前2cm与双侧外耳道），在穿刺平面上规划出穿刺角度。术中病人头部保持正中位，先通过卡尺将穿刺平面固定于双侧外耳道与冠状缝前2cm的平面上（图1B、1C）。
图1B穿刺正面观；1C穿刺侧面观
此时，滑动穿刺模块将边缘对准头部中线，这样可以使导向槽下口迅速对准旁开中线2.5cm处的骨孔。利用不同角度的穿刺模块，可以使引流管沿不同的预定角度进行穿刺，深度约6cm即可进入侧脑室额角，术后利用Slicer软件进行三维重建，了解穿刺情况。手术前及术后1、3、7d复查CT，利用CT自带软件或Slicer软件测量脑室内残余血肿体积并统计脑室血肿完全排尽所需时间。术后3周腰椎穿刺了解脑脊液是否恢复正常。
2.结果
15例病人术前血肿体积（40.1±11.5）ml，在穿刺平面上，脑室双侧额角距离为（34.2±3.5）mm。预定穿刺角度（13.80±1.83）°。病人均一次性穿刺成功（图1D），穿刺耗时（11.6±2.8）s。术后三维重建提示引流管均准确置入侧脑室额角（图1E、1F）。
图1D穿刺手术；1E术后重建可见引流管准确进入额角；1F标本穿刺可见引流管延长线指向外耳道
住院期间死亡2例，其余病人脑室内血肿完全排尽所需时间为（6.9±1.6）d。术后3周，8例脑脊液恢复正常，其余5例仍未完全恢复正常。其中2例术后并发脑积水行侧脑室-腹腔分流术。术后病人随访6个月，GOS评分：5分4例，4分5例，3分1例，2分2例，1分1例。
3.讨论
侧脑室是一个不规则几何体，且形态大小也各不相同。但是额角结构却相对变化较小，即使在侧脑室受压变小的情况下仍保持一定的腔隙。因此侧脑室额角经常被作为侧脑室引流的穿刺点。传统的侧脑室额角穿刺方法及定位大致如下：冠状缝前2cm，中线旁开2.5～3.0cm，穿刺方向对准两外耳道假想连线，与矢状面平行。但在临床工作中，按该穿刺方法进行穿刺，存在较高的穿刺失败率。
究其原因主要是国人正常侧脑室额角间距离为（30.80±2.19）mm，即中线到一侧额角最外侧平均距离（15.4±1.09）mm，在中线旁开2.5cm处平行于矢状面进行穿刺，穿刺通道极有可能位于侧脑室额角外侧。因此该方法只适用于侧脑室重度扩大的病例，而对侧脑室不扩大或轻微扩大的病例并不适用。为提高侧脑室穿刺成功率，在穿刺点为冠状缝中点前2cm、中线旁开2.5cm情况下，众多学者采取以下优化措施：①穿刺方向朝向外耳道假想连线中点。②向内侧倾斜，与矢状面保持17°夹角。③向内侧倾斜，与矢状面夹角角度范围6.07°～17.67°。
近年来，医学影像技术和计算机三维可视化软件的飞速发展，为脑室穿刺的研究提供良好的技术平台。其中Slicer软件利用头部CT和MRI扫描数据即可对脑部结构进行三维重建，可在术前模拟经额角穿刺侧脑室，规划侧脑室穿刺角度、深度等参数。但在实际的手术过程中，即使确定穿刺角度，也很难让引流管在预定的穿刺平面上按预定的角度进行穿刺。
与目前已报道的侧脑室穿刺架70.2%的穿刺成功率相比，作者所在科室自主研发的侧脑室额角穿刺架可以使引流管在预定的穿刺平面上按预定的角度进行穿刺，大大提高侧脑室额角穿刺的成功率；本组病人均一次性穿刺成功。本方法制作成本低，操作简便，可缩短穿刺时间并提高侧脑室额角穿刺的准确率。最后需要引起注意的是：虽然侧脑室额角穿刺准确，但是假如引流管引流不通畅，也会引起脑室内血肿排出时间延迟，导致疗效变差。因此还需要使用更为通畅的侧脑室引流系统，这样才能取得更好的临床效果。
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