病例资料
患者女性，65岁。主因上腹痛伴呕吐10天于急诊就诊。患者存在厌食症和体重减轻。否认有反流、胃灼热、胸骨后疼痛或呼吸道感染病史。既往病史包括高血压、血脂异常和痴呆，并接受培哚普利、辛伐他汀、马普替林、硫必利、唑吡坦和阿普唑仑治疗。
入院检查患者血流动力学稳定，体格检查和血液分析未见异常。
胸部X线检查显示心脏后部存在一充满气体的肿块，提示巨大食管裂孔疝（图1）。放置鼻胃管引流后，患者症状改善。
（图1 胸部X线检查）
腹-盆CT检查发现胃在心脏后部明显胃扩张，胃窦位于后纵隔并伴有胃壁扩张呈低密度。肝实质内有气体征象，提示肠系膜轴性胃扭转（图2）。
（图2 腹-盆CT检查）
持续监测患者心率、血压、心电图和血氧饱和度。在其住院期间，鼻胃管保持自由引流并禁食，给予肠外营养以改善患者营养状况。考虑到细菌易位风险，进行头孢呋辛和甲硝唑治疗。患者始终无发热，血流动力学稳定，无腹痛。
入院第5天，患者接受腹腔镜手术治疗。术中未见胃坏死迹象，遂将胃从胸腔移至腹部，缝合裂孔缺损并行Nissen-Rossetti 胃底折叠术。
患者术后恢复平稳，无并发症，于术后第3天出院。一周后随访，患者未出现任何症状，开始进食固体食物。三个月后再次评估，患者恢复正常。
分析讨论
胃扭转(GV)是一种罕见的导致腹痛的原因，可危及生命。多数胃扭转病例是在患者50岁左右被发现，无特定性别或种族偏好。胃扭转按病因可分类原发性和继发性两种，约30%的患者为原发性GV，主要是由于恶性肿瘤、粘连或胃周围韧带松弛或缺如引起。在多数病例中，GV可继发于食管旁疝、膈肌膨出、腹部束带或粘连以及膈神经麻痹。
GV按照胃旋转的轴分为4种类型：横轴型（器官轴型）、纵轴型（肠系膜轴型）及混合轴型和未被分类型。其中横轴型GV最为常见约占所有病例的60%。
GV的临床标准主要取决于发病速度、扭转类型以及梗阻程度。急性胃扭转多有急腹症的表现，常需与上消化道穿孔、急性胰腺炎等鉴别，典型的临床表现为 Bochardt 三联征: 上腹部局限性胀痛、重复性干呕、胃管插入困难。此外，GV也可能与呕血、恶心和打嗝相关，呕血是由于局部缺血引起黏膜损伤或因干呕引起的粘膜撕裂出血。GV的并发症包括穿孔、腹膜炎、休克和死亡，尤其是急性GV时。
由于GV的临床表现具有非特异性，容易漏诊。因此诊断GV除了需要详细询问病史及体格检查外，还需要结核影像学检查。GV胸部X线检查可显示心脏后存在充满气体和液体的肿块，而腹平片可显示胃部膨胀，充满液体。腹部CT检查可确诊GV。上消化道内镜检查具有诊断和治疗的双重作用，通常在术前进行以排除潜在的胃部恶性肿瘤。急性GV可有黏膜充血/溃疡，出血以及胃镜远端无法通过幽门的情况。在慢性GV患者中，内镜检查可还原扭转，但应注意不要导致穿孔，如果怀疑穿孔则应避免进行上消化道内镜检查。
GV的治疗主要取决于胃梗阻的程度，胃壁缺血以及并发症的情况。考虑到这些因素，轻度梗阻症状患者可择期治疗，但完全性胃梗阻、疑似穿孔或血流动力学不稳定时需要紧急治疗。器官轴性扭转和严重胃扭转（＞180°）时发生胃绞窄的风险更大，延迟治疗会导致死亡率增加。
急性GV的初始治疗包括复苏，放置鼻胃管进行胃减压和俯卧位。手术治疗是GV的首选治疗方法，手术的目的包括胃减压并还原扭转，胃固定和纠正易引起扭转的腹腔内因素。如果出现坏疽或穿孔，则需要行部分或全胃切除术。GV传统手术方法为开腹手术，而腹腔镜手术治疗急、慢性GV只要病例选择适当，术中注意查排除胃溃疡病、胃癌、食管裂孔疝、膈疝等病因，不仅具有腹壁创伤小的美容优点，且较常规剖腹探查出血少，视野清晰,操作简便易行，,安全可靠，术后恢复快，缩短住院时间,且疗效确切，远期并发症少。
对于急性胃扭转，特别对于年龄较大的急性胃扭转患者，一经诊断，应立即手术治疗，若延误手术治疗最佳时机，胃肠道缺血坏死可能危及患者生命。
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