WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折术后并发距骨骨囊肿...

临床资料

患者，男，44岁，因“摔伤致左踝肿痛、活动受限1h”入院。患者于2018年3月18日参加足球比赛时，不慎摔伤致左踝肿痛，活动受限，不能站立行走，无头颅外伤，当时无昏迷，无恶心呕吐，随即至我院急诊就诊，行左踝关节X线片示左踝外踝骨折，左踝关节退变（图1a，1b）。并以“左外踝骨折、左内侧三角韧带损伤”收入院。查体：左踝关节肿胀，内外踝部压痛阳性，纵轴叩击痛阳性，足背动脉搏动良好，足趾末端血运、感觉及活动未见异常，其余查体因疼痛无法忍受，无法配合。入院后给予左下肢石膏托外固定，同时给予抬高患肢消肿止痛等对症处理。入院第2天行左踝关节CT示左外踝骨折（WeberB型）并WagstaffeⅡ型骨折（图1c，1d）；行左踝关节MRI示左外踝骨折，左三角韧带撕裂，无距骨软骨损伤和距骨骨囊肿（图1e，1f）。实验室检查：血尿酸512μmol／L；血常规、血糖和风湿三项等均未见异常。术前初步诊断：左外踝骨折（WeberB型）；左三角韧带断裂。排除手术禁忌证，同时左踝关节肿胀消退，软组织条件已达到手术要求，于2018年3月26日在腰硬联合麻下行第1次手术：左外踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术＋左下胫腓联合螺钉固定术＋左踝石膏外固定术，术中见左腓骨远端斜形骨折、移位，清除骨折端内瘀血，复位骨折端，用左侧腓骨远端锁定钢板固定，见骨折端对位对线良好，检查骨折端固定牢靠后，在透视下见骨折对位对线良好，外踝间隙恢复正常；术中拉钩试验提示左踝关节下胫腓联合不稳，用1枚下胫腓骨拉力螺钉固定下胫腓联，再次探查左踝关节下胫腓联合稳定，不予左内踝三角韧带修补术。由于当时对Wagstaffe骨折认识不足，并未对WagstaffeⅡ型骨折块行复位和固定处理，术中未注意到WagstaffeⅡ型骨折块未复位。术后复查X线片示踝关节和外踝骨折对位对线良好（图1g）。术后给予预防感染，维持石膏托外固定，并消肿止痛对症处理，术后经1周治疗后病情稳定出院，出院后继续维持石膏外固定，术后2周术口愈合良好后拆线，术后4周拆除石膏外固定，术后2个月左下肢一直未下地负重行走。

第1次术后2个月（2018年5月22日）以“为拆除下胫腓骨拉力螺钉”再次入院，并在局麻下行下胫腓骨拉力螺钉拆除术，螺钉拆除顺利，术后第2天复查左踝X线片示下胫腓骨拉力螺钉拆除术后踝关节位置良好，无距骨骨囊肿（图1h）。术后2d出院，并开始逐步下地负重行走。患者于下胫腓骨拉力螺钉拆除术后2个月（第1次手术后4个月）开始自诉出现左踝关节前外侧酸痛不适，一直未在意，但自觉症状无缓解，于2018年8月29日（第1次手术后5个月）再次到我院门诊复查，行X线片示左距骨外侧见一较大的囊状骨质缺如灶（图1i）。建议手术治疗，当时患者拒绝，遂予消炎止痛药，避免运动和减少活动等处理，症状仍未缓解，于2018年10月6日（第1次手术后6个月）再次到我院门诊就诊，检查CT提示左距骨前外侧见一较大的囊状骨质缺如灶（图1j，1k）。患者仍拒绝手术要求保守治疗，继续给予对症处理。后因左踝关节前外侧酸痛不适一直无缓解，遂要求手术治疗。再次住院入院，查体：左小腿外侧可见长约8cm的伤口瘢痕，伤口愈合良好，左踝关节原骨折处无明显压痛，无轴向叩击痛，双下肢末端感觉及血运良好，踝关节抽屉试验阴性，外翻试验阴性，外旋试验弱阳性，交腿试验阴性，余未见异常。于2019年3月16日（第1次手术后12个月）在腰硬联合麻下行右髂骨取骨、左胫骨远端截骨并左距骨骨囊肿刮出植骨术＋石膏托外固定术，术中见左距骨前外侧关节面出现约1cm×1cm大小的溃疡面（图1l），予弯钳探视，可见深约1cm的骨囊肿空洞（图1m），刮除骨囊肿内组织，并在右侧髂前上棘取出1．0cm×1．5cm的带骨膜圆柱形骨块，置入骨囊肿空洞，适当打压（图1n），检查置入骨块稳定无松动，使用1枚空心螺钉固定胫骨前方楔形截骨的骨块，并予石膏托外固定。2019年3月17日（第1次术后12个月）复查X线片（图1o）和CT（图1p，1q）提示骨囊肿缺损处填充良好。术后给予预防感染，维持石膏托外固定，积极消炎止痛消肿等处理，术后1周病情稳定出院，出院后继续维持石膏外固定，术后2周术口愈合良好后拆线，术后6周拆除石膏外固定并指导患者非负重下左踝关节功能锻炼，术后目前左下肢仍禁止下地负重行走，目前左踝关节无疼痛，左踝关节活动轻度受限，仍在随访中。

讨论

Wagstaffe骨折是距腓前韧带在腓骨止点处的一类撕脱骨折，这类骨折发生率低，经常与其他踝关节损伤，如内踝骨折腓骨骨折等合并存在。WagstaffeⅡ型骨折为腓骨骨折处下胫腓前韧带撕脱骨折，是Wagstaffe骨折最常见的类型。WeberB型外踝骨折是外踝骨折最常见的类型，经常合并下胫腓前韧带的损伤，临床中WagstaffeⅡ型撕脱骨折和WeberB型踝关节骨折密切相关，以往文献报道其术后并发症有踝关节不稳、创伤性关节炎、踝关节活动受限、踝关节撞击症等，但目前尚未见有文献报道We-berB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折术后并发距骨骨囊肿的情况。通过本例证实距骨骨囊肿是We-berB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折的术后并发症之一。本例患者因摔伤导致WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折，但受伤后行CT和MRI检查均无距骨软骨损伤和距骨骨囊肿表现，因此本次受伤并未引起距骨损伤，术前可明确排除距骨骨囊肿，距骨骨囊肿发生是在该骨折内固定术后。该例也提醒我们在临床工作中手术治疗WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折时，除了关注发生踝关节不稳、创伤性关节炎、踝关节活动受限、踝关节撞击症等并发症，还要警惕发生距骨骨囊肿并发症的可能。WeberB外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折的损伤机制考虑为在足处于旋后位时，踝关节受到外旋暴力，Wagstaffe骨折块先被下胫腓前韧带撕脱，外旋暴力继续作用，导致腓骨远端从前下向后上的骨折，外旋暴力继续作用，引起左内侧三角韧带撕裂，最终踝关节稳定结构均损伤。因为足处于旋后位时下胫腓前韧带在Wagstaffe结节止点处张力更大，而在旋前位时Chaput结节张力更大，这也是WagstaffeⅡ型撕脱骨折和WeberB型踝关节骨折密切相关。

本例患者明确诊断为WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折，术前CT和MRI检查均未见距骨软骨损伤和距骨骨囊肿表现和征象。第1次手术行左侧外踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术＋下胫腓联合螺钉固定术并左踝石膏外固定术，当由于对WagstaffeⅡ型骨折治疗认识不足，当时并未对Wagstaffe骨折块直接复位和固定，术后2个月行下胫腓骨拉力螺钉拆除时X线片检查也未见距骨骨囊肿表现，但行下胫腓骨拉力螺钉拆除3个月后复查X线片见距骨骨囊肿，CT复查明确距骨骨囊肿。

笔者认为其发生原因可能为WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型，由于明显移位WagstaffeⅡ型骨折块未复位和处理，导致下胫腓骨联合不稳定，但术后2个月因有下胫腓骨拉力螺钉固定，且未下地负重行走，暂无踝关节不稳定导致距骨软骨损伤。当但患者左下胫腓骨拉力螺钉拆除且开始下地负重和行走锻炼，由于下胫腓前韧带止点处Wagstaffe骨折块未复位且固定，且术后2个月骨折未完全愈合。因此，出现下胫腓联合不稳定，引起左踝关节慢性不稳定，导致前外侧距骨反复微创伤，最终出现距骨损伤和骨囊肿发生。

WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折治疗时应重视对撕脱Wagstaffe骨折块的解剖复位和固定。从WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折发生机制和本例患者最终出现距骨骨囊肿并发症来看，笔者认为除了强调外踝解剖复位和坚强固定，还须对撕脱Wagstaffe骨折块的解剖复位和固定，以维持下胫腓关节稳定，预防下胫腓联合不稳定导致踝关节慢性疼痛和距骨软骨损伤等其他并发症的发生，避免出现距骨骨囊肿。Needleman等强调对所有踝部骨折解剖复位和坚强固定后，通过修补撕脱下胫腓韧带增加邻近下胫腓联合的稳定可改善下胫腓联合稳定，避免下胫腓联合松弛导致术后疼痛、不稳和创伤性关节炎。而Pankovich等在其研究中也建议在Wagstaffe骨折病例中，直接复位撕脱骨折块并获得坚强固定，实现骨与骨的直接愈合，可使下胫腓联合愈合更符合正常生理。

总之，临床中治疗WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折，一方面警惕发生距骨骨囊肿并发症的可能；同时，一定重视对Wagstaffe骨折块处理，对撕脱骨折块解剖复位和坚强固定，因为踝关节稳定结构精确解剖复位和坚强固定是重建踝关节的稳定关键。对外踝骨折固定后需对下胫腓前韧带区域仔细检查，如果外踝骨折解剖复位后，在骨折端仍见不明的骨缺损时，一定要仔细评估Wagstaffe骨折的可能。