肱骨头骨折胸腔内移位极为罕见，由于报告的病例很少，因此尚无关于处理这种损伤的共识，文献仅报道20余例。本文报道1例肱骨头骨折胸腔内移位患者，并复习已发表病例，以确定病因、产生机制、合并损伤及治疗方法。
病例资料
患者，女，73岁，因“车祸致左肩、胸部受伤8h”于2020年2月1日送往我院急诊抢救。根据高级创伤生命支持（ATLS）和损伤控制外科理念对患者进行评估和复苏。患者主诉左肩疼痛，活动障碍伴呼吸困难。格拉斯哥昏迷评分法1 5分。入院生命体征体温36．7℃，血压104／68mm Hg，脉搏87次／min，呼吸频率25次／min，血氧饱和度为90％。左上肢查体：左肩肿胀，畸形，严重不稳，活动障碍，左肘尖有挫伤，可见瘀斑，桡动脉搏动强，无明显感觉减退。左侧胸部有明显的皮下气肿，左侧肋骨前部有压痛，呼吸运动和呼吸音减弱。胸部CT提示：两肺挫裂伤，双侧血气胸，前后胸壁广泛气肿，左侧多发肋骨骨折。左侧肱骨上段粉碎性骨折，左侧肱骨头位于胸腔内。左肱骨CT：左侧肱骨上段粉碎性骨折，左侧肱骨头缺如。左肘关节CT：未见明显骨折、脱位征象，左肘关节软组织周围弥漫肿胀，皮下积气。颅脑CT提示颅内未见明显外伤征象。使用ATLS方案稳定患者后，患者被送至手术室，急诊行开胸探查：肺破裂修补＋肺动脉破裂修补＋肋骨骨折切开复位内固定术＋肱骨头取出。术中见：左侧胸壁组织水肿充血，左侧第2、3、4肋骨骨折，第3肋间隙撕裂。左胸腔内有血性液体约600mL。左上肺尖后段撕裂，裂口约10cm，裂口指向肺门。左上肺尖后段分支撕裂，裂口约3mm。左肱骨头部分进入左上肺组织，局部散在碎骨片。清除左上肺内的肱骨头及碎骨片。拔除原左胸引流管，彻底止血后在左腋中线第6肋间留置胸管并固定。探查第3、4肋骨后用肋骨板固定。手术顺利，出血约2 000mL，输血浆370mL，悬浮红细胞5U。术后，送重症监护室继续治疗。病情平稳后转普通病房。
术中确认肱骨头从胸腔完整取出，经与骨科医生讨论后，考虑肱骨头缺血性坏死，遂丢弃，患者未接受切开复位内固定手术。术后3周，查肌电图提示：腋神经轻度损伤。骨科手术团队对患者进行了反式肩关节置换。患者术后病程平稳，左上肢神经功能完全恢复。在随访中，患者的左肩活动度：前屈110°，外展70°，外旋35°，内旋50°。
讨 论
肱骨头骨折脱位并击入胸腔是一种极其罕见的损伤，文献鲜有报道，目前尚无统一的治疗指南及共识，甚至存在截然不同的治疗方案，每个病例都必须根据其具体特点进行个体化治疗。损伤原因众多，多为高能量创伤，包括17例从高处坠落，8例机动车事故，2例被机动车撞倒，2例从站立高度坠落，1例骑自行车摔倒。关于这一主题的文献有限，因此损伤机制尚未阐明。
Hardcastle等学者认为损伤发生分两个阶段。首先，手臂在外旋外展位，暴力导致肱骨头向前移位，并迫使肱骨头向胸腔移位；随后，急剧内收导致肱骨头骨折。Glessner和Patel等曾提出过类似的机制，即暴力外展使肩关节脱臼进入胸腔，在与肋骨撞击过程中肱骨头骨折。Karr等学者提出了损伤的二阶段机制。跌倒时手部着地，肘部处于外展位时，导致肱骨头骨折、脱臼，随后肩膀受到地面侧向撞击，导致肋骨骨折，肱骨头嵌入胸腔。正如所有这些作者得出的结论，单一的创伤性力量不太可能造成这种类型的伤害。本文病例的受伤机制与外展外旋肩的高能量创伤有关，不需要复位操作。这一机制往往导致肱骨近端四部分骨折脱位。有文献报告了2例两部分骨折脱位病例，另有文献报道了1例三部分骨折脱位病例和1例肱骨近端骨骺分离性骨折。肱骨头骨折脱位并击入胸腔的相关损伤种类繁多，主要由创伤机制决定。气胸或血胸和其他肺部损伤几乎是恒定存在的。它常合并胸部、骨盆和长骨损伤。文献中还描述了胫骨平台、肱骨干、肘部、肩胛骨、手腕和骨盆骨折。也有病例报道合并血管损伤，包括主动脉受压、锁骨下动脉和肋颈干损伤。也有文献报道主支气管断裂病例。除了肱骨头移位到同侧胸腔外，还有其他更特殊的病例，如1例肱骨头在腹膜后间隙，2例移位到对侧胸腔。当出现神经损伤时，一般倾向于累及腋神经，这在最初的查体中很难评估。也存在正中神经、尺神经及继发性臂丛神经干损伤的报道。大多数病例在不需要手术的情况下自发康复，尽管其他病例以不完全恢复为结局。本文病例损伤3周后复查肌电图，提示腋神经轻度损害，观察治疗后恢复良好。
对肱骨头的处理，在先前的报告中，处理各不相同。是否需要切除肱骨头没有达成一致意见。肱骨头绝大部分被取出以防止潜在的并发症。在早期和之后的个别刊物中，肱骨头碎片保留在胸腔中。有学者建议，在出现心肺并发症时才需要清除肱骨头碎片。主张摘除肱骨头部碎骨片的理由是可能出现相关的并发症，如感染或异物反应。有报道在6周后取出滞留的肱骨头，已经嵌入肺实质内并伴有广泛黏连，需行广泛切除。我们认为，应早期积极清除肱骨头碎骨片。肱骨头碎骨片虽然是无菌的；但是，骨碎片可能会成为潜在的感染灶，导致治疗复杂化。理想情况下，肱骨头应尽快通过微创方法取出。取出后，后续的肩部重建技术取决于患者的具体情况。对肱骨近端骨折的处理，在确定手术方案时，医生必须考虑肱骨头坏死的风险。目前肩关节置换术是首选。本文综合评估患者后，择期行反式肩关节置换术，患者术后功能恢复良好。
肱骨近端骨折致肱骨头胸腔内移位是一种非常罕见的严重创伤，需要多学科联合参与救治。考虑肱骨头坏死的风险极高，建议早期积极清除肱骨头碎骨片，我们主张行肩关节置换术。制定详细的术前评估和个体化手术方案，以期达到最佳效果。
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