临床资料
患者，男，41岁，跌倒伤致右踝关节疼痛1h来诊。查体：踝关节外旋外翻位畸形，重度肿胀，踝关节外侧压痛有骨擦感，活动受限。右踝关节正侧位X线片示右外踝骨折向外侧移位，踝关节内侧间隙明显增宽，距骨向外侧半脱位（图1a）。螺旋CT三维重建示外踝骨折向外侧移位，腓骨移至胫骨外后方，右侧距骨向外后方半脱位，下胫腓分离，胫骨下胫腓联合处有撕脱性骨折片（图1b，1c）。入院诊断：Bosworth骨折。
入院后4d在连续硬外麻醉下进行手术治疗。患者取仰卧位，踝关节稍后外侧纵行切口，术中探查见右腓骨在下胫腓联合处骨折，腓骨近侧骨折块的远端移位至胫骨后外侧嵴后方并发生交锁，腓切迹空虚，骨间韧带、下胫腓联合前后韧带均断裂，骨间膜部分撕裂，前关节囊破裂，后踝撕脱骨折，右踝三角韧带浅深层均断裂，用骨膜剥离器将腓骨近侧骨折块撬拨复位于腓骨切迹内作钢板螺钉固定，于钢板后下侧螺钉固定胫腓联合，断裂的三角韧带行锚钉缝合修复。术后即刻X线片见骨折复位良好，关节间隙恢复正常（图1d）。术后3个月拔除下胫腓联合固定螺钉；术后6个月复查X线片示骨折愈合良好，踝关节间隙正常踝关节活动正常，无疼痛不适（图1e）。
讨论
Bosworth骨折是一种少见难复位的特殊踝关节骨折，腓骨近端骨折块向后内侧移位、绞锁并合并有胫骨后肌腱、趾伸肌腱等嵌插、卡压造成骨折复位困难，损伤与踝关节极度外旋和跖屈有关，有明显损伤史，临床表现踝关节肿胀、压痛、活动受限明显，患足呈外旋位外翻位畸形。Bosworth首次报道，其特点是腓骨绞锁于胫骨后方手法复位困难，须手术治疗。
Bosworth骨折临床诊断困难，容易误诊、漏诊。为了提高诊断效率，对于疑有Bosworth骨折的踝关节损伤，均应常规摄正侧位及踝穴位X线片和CT检查，观察具体骨折情况和位置，特别是三维重建CT可以立体地显示腓骨近远端骨折块的移位情况，明确是否有腓骨绞锁，下胫腓联合处骨折和分离情况，明确诊断并指导手术治疗。
治疗上对于Bosworth骨折脱位，由于腓骨绞锁，使得腓骨脱位后牢牢卡在胫骨后方，手法复位困难。Hoblitzell等认为，由于Bosworth骨折中的腓骨骨折，使附着于腓骨近端骨折块的结构缺失，很难将其从胫骨后侧拉回前侧，牵引下的闭合复位成功率低，须切开复位内固定。如果对踝关节Bosworth骨折认识不够，未能作出有效预判，会出现围手术期严重并发症，包括骨筋膜室综合征等，对于该类骨折，应尽早行切开复位内固定术。腓骨绞锁于胫骨Volkmann结节后，牵引手法复位不能成功，须用骨膜剥离器将腓骨近侧骨折块撬拨复位。Bosworth骨折常伴有踝关节半脱位，其发生时的机制通常是在踝关节受到旋后外旋的暴力，导致踝关节前内侧囊撕裂，同时骨间韧带断裂，而完整的外侧副韧带牵拉腓骨向后侧移位，然后距骨继续旋转，最终导致骨折或三角韧带断裂。三角韧带深层损伤未行修复可致距骨向外移位，胫距对合不良，是导致创伤性关节炎的因素。本例患者三角韧带浅深层均断裂，如不修复将影响踝关节稳定性。朱辉等报道也认为Bosworth骨折脱位早期行切开复位内固定术可以获得较满意疗效，且能避免相关并发症和长期踝关节不稳定的发生。踝关节骨折伴三角韧带完全断裂时，往往同时合并下胫腓联合分离，固定腓骨，修复三角韧带，就能够恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性。本例患者在来院初诊时就考虑Bosworth骨折的可能，及时行三维重建CT早期明确了Bosworth骨折特殊骨折脱位的复杂性，在骨折复位固定后采用锚钉缝合修复断裂三角韧带更有利于其他相关结构的复位稳定，获得了满意的踝关节功能。
首页
