患者，男，27岁，168 cm，57kg，因“活动后胸闷气短1年”入院，诊断心脏病">先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压（重度），拟心内直视心肺转流下行室间隔缺损修补术。术前超声心动图示左室舒末内径65mm，射血分数63%，室间隔膜周部中断17mm，三尖瓣少量反流，估测肺动脉SBP113mmHg。右心导管检查示吸氧前肺动脉压力99/43mmHg，全肺阻力535dynes·s·cm－5；吸氧后肺动脉压力89/37mmHg，全肺阻力398dynes·s·cm－5，肺循环血流量与体循环血流量比值为2.02。
入室SpO2 100%，桡动脉血压127/77mmHg，HR78次/分。麻醉诱导采用咪达唑仑1mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库铵10mg和舒芬太尼100μg。于右颈内静脉置入中心静脉导管与肺动脉导管，监测示肺动脉压力62/43mmHg。术中行室间隔缺损修补术，心肺转流91min，主动脉阻断50min，患者在多巴胺3μg·kg－1·min－1辅助下顺利停机。术毕肺动脉压力34/29mmHg，手术时间170min。患者返回ICU后肺动脉导管被不慎拔出至右心室，ICU医师重新放置时导管未能进入肺动脉，遂将肺动脉导管留滞于右心室监测右心室压力。第2天拔除肺动脉导管出现困难，床旁胸片示肺动脉导管于右心房室内打结（图1）。
经缓慢轻柔操作，采取反复进一点导管、再退一点导管的方式拔管，成功将导管拔除，检查肺动脉导管见导管打结已自然解开。患者ICU停留时间17h，术后恢复顺利，于术后5d出院。
讨论
肺动脉导管常用于心脏病、原发性肺动脉高压与其他危重患者心血管功能低下时监测血流动力学变化与肺动脉压力，判断心功能状态，以指导心血管活性药物的选择与调节。常见的肺动脉导管相关并发症有穿刺部位血肿、感染、心律失常、肺动脉破裂出血等。
肺动脉导管心内打结较为少见，处理较为棘手，文献报道多采用在导管室或杂交手术室应用介入方法拔除导管。本例肺动脉导管心内打结后，凭借临床经验顺利让肺动脉导管打结自然解开，从而将肺动脉导管从穿刺点正常拔除较为少见。拔除打结的肺动脉导管的方法有：
（1）通过介入方法利用超硬导管解开结节。Rahim等报道，经股静脉使用超硬J型导管经导丝引导穿过肺动脉导管的结节，通过拉扯超硬导管将肺动脉导管结节解开，从而顺利拔除。
（2）在杂交手术室经股静脉置入室间隔伞堵用的输送鞘管，采用抓索抓住肺动脉导管并将结节拉紧，剪断肺动脉导管外露部分，将残留在体内的肺动脉导管拉进鞘管后与鞘管一起拔除。
（3）在X线透视下将肺动脉导管经下腔静脉置入股静脉，然后经腹股沟切口，直视下切开股静脉，抓住肺动脉导管后，剪断肺动脉导管外露部分，再将残留的体内部分从股静脉拉出。
（4）在X线透视下利用肺动脉导管鞘将肺动脉导管结节尽量拉紧，使结节的直径降至最小，将其拉入导管鞘内，然后与导管鞘从穿刺点一起拔除，之后持续压迫穿刺点5min。
（5）心肺转流下切开右心耳取出肺动脉导管。患者拟行心肺转流下冠脉搭桥手术，麻醉后经食管超声检查发现肺动脉导管心内打结。心肺转流开始后术者切开右心耳，取出打结的肺动脉导管。
总结本例将打结的肺动脉导管顺利拔除的原因为该导管在右心房室内打结较为松散，结节未拉紧，故在反复实施将导管进一点再退一点的操作时，能将导管的结节自然解开。这种操作也有将导管结节进一步拉紧的可能。因此建议遇到这种松散的心内打结时，一定在杂交手术室或导管室X线透视下进行这种操作。
如果结节不能自然解开，则从股静脉置入超硬猪尾导管，用其勾住打结部位的肺动脉导管，将打结慢慢“拉”开，再把肺动脉导管从穿刺点拔除。如结节仍然解不开，可以使用抓索将结节拉紧，将肺动脉导管外露部分剪断，从股静脉将残余部分拉出。对于极其致密的肺动脉导管结节，也可在透视下尝试将其与导管鞘一起从穿刺点直接拔除。预防肺动脉打结的措施有：当导管置入体内较长而仍未进入右心室或肺动脉时，应该缓慢退出导管重新放置。置入导管时动作一定要轻柔。如果导管置入有阻力，则退出导管重新放置，勿粗暴进送导管，以免导管打结或损伤心内组织。必要时在X线透视下或超声心动图监护下放置肺动脉导管。
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